SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA (SMK3) PADA TAMBANG ANDESIT DENGAN

MENGGUNAKAN METODE CHECKLIST DAN WHAT-IF
ANALYSIS DI PT. GUNUNG KULALET DESA BALEENDAH,
KECAMATAN BALEENDAH, KABUPATEN BANDUNG,
PROVINSI JAWA BARAT
KUESIONER CHECKLIST SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) PADA TAMBANG ANDESIT
DI PT. GUNUNG KULALET

Nama : .............................................................................................

Usia : .............................................................................................

Jabatan : .............................................................................................

Departemen

/Bagian : .............................................................................................

PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah kuesioner dibawah ini dengan mencoret bagian “Ada” Jika peralatan
K3 tidak terdepat di lingkungan kerja anda dan mencoret bagian “Tidak”
Jika peralatan K3 tersebut tersedia di lingkungan kerja anda dan tulis
jumlahnya.
2. Isilah kuesioner dibawah ini dengan mencoret bagian “Ada” Jika jawaban
dari pertanyaan tentang SMK3 tersebut tidak dilakukan dan coret bagian
“Tidak” Jika jawaban dari pertanyaan tentang SMK3 tersebut dilakukan.
3. Isilah pertanyaan yang berupa pilihan dengan memberikan checklis tanda
(X) pada salah satu kolom dengan huruf SS,S,T atau ST.
Keterangan :
SS (Sangat setuju) : 4
S (Setuju) : 3
T (Tidak setuju) : 2
SS (Sangat tidak setuju) : 1

I. Workseet checklist untuk ketersediaan peralatan K3.

Peralatan K3 di Front Penambangan
No Jenis Peralatan K3 Keterangan Jumlah
1 Helm Safety Ada/ Tidak
2 Sepatu safety Ada/ Tidak
3 Kacamata Ada/ Tidak
4 Sarung Tangan Kulit Ada/ Tidak
5 Pemadam Api Ada/ Tidak
6 Bendera Tanda Kendaraan Ada/ Tidak
7 Kotak PK3 di Seriap Alat Mekanis Ada/ Tidak
8 Ear Plug Ada/ Tidak
9 Masker Ada/ Tidak
10 Electrical Handgoves Ada/ Tidak
11 Rompi Reflektor Ada/ Tidak
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA (SMK3) PADA TAMBANG ANDESIT DENGAN
MENGGUNAKAN METODE CHECKLIST DAN WHAT-IF
ANALYSIS DI PT. GUNUNG KULALET DESA BALEENDAH,
KECAMATAN BALEENDAH, KABUPATEN BANDUNG,
PROVINSI JAWA BARAT
Peralatan K3 di Area Produksi Tambang
No Jenis Peralatan K3 Keterangan Jumlah
1 Helm Safety Ada/ Tidak
2 Sepatu safety Ada/ Tidak
3 Kacamata Ada/ Tidak
4 Sarung Tangan Kulit Ada/ Tidak
5 Pemadam Api Ada/ Tidak
6 Bendera Tanda Kendaraan Ada/ Tidak
7 Kotak PK3 di Setiap Alat Mekanis Ada/ Tidak
8 Ear Plug Ada/ Tidak
9 Masker Ada/ Tidak
10 Electrical Handgoves Ada/ Tidak
11 Rompi Reflektor Ada/ Tidak

Peralatan K3 di Area Perbaikan Unit Alat/Bengkel

No Jenis Peralatan K3 Keterangan Jumlah
1 Helm Safety Ada/ Tidak
2 Sepatu safety Ada/ Tidak
3 Kacamata Ada/ Tidak
4 Sarung Tangan Kulit Ada/ Tidak
5 Pemadam Api Ada/ Tidak
6 Bendera Tanda Kendaraan Ada/ Tidak
7 Kotak PK3 di Setiap Alat Mekanis Ada/ Tidak
8 Ear Plug Ada/ Tidak
9 Masker Ada/ Tidak
10 Electrical Handgoves Ada/ Tidak
11 Rompi Reflektor Ada/ Tidak

Peralatan K3 di Area Kantor

No Jenis Peralatan K3 Keterangan Jumlah
1 Helm Safety Ada/ Tidak
2 Sepatu safety Ada/ Tidak
3 Kacamata Ada/ Tidak
4 Sarung Tangan Kulit Ada/ Tidak
5 Pemadam Api Ada/ Tidak
6 Bendera Tanda Kendaraan Ada/ Tidak
7 Kotak PK3 di Setiap Alat Mekanis Ada/ Tidak
9 Masker Ada/ Tidak
 SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA (SMK3) PADA TAMBANG ANDESIT DENGAN
MENGGUNAKAN METODE CHECKLIST DAN WHAT-IF
ANALYSIS DI PT. GUNUNG KULALET DESA BALEENDAH,
KECAMATAN BALEENDAH, KABUPATEN BANDUNG,
PROVINSI JAWA BARAT
II. Workseet checklist untuk KTT/PJO.

No Pertanyaan Checklist Keterangan

Apakah dalam struktur organisasi di
1 PT.Gunung Kulalet terdapat bagian dan Ada / Tidak
struktur organisasi K3 ?
Apakah PT.Gunung Kulalet memiliki prosedur atau
2 dokumen untuk mengidentifikasikan bahaya Ada / Tidak
seperti JSA/IBPR &HIRA ?
Apakah didalam RKAB memiliki perencanaan
3 Ada / Tidak
budgeting untuk pelaksanaan program K3 ?
Apakah PT.Gunung Kulalet memiliki standar
4 operasional prosedur (SOP) pada setiap kegiatan Ada / Tidak
yang dilakukan ?
Apakah didalam SOP memuat tentang
5 prosedur operasi pada setiap kegiatan Ada / Tidak
pertambangan ?
Apakah didalam SOP memuat tentang
6 operasional prosedur alat pelindung diri (APD) Ada / Tidak
?
Apakah didalam SOP memuat tentang
7 operasional prosedur pengelolaan lingkungan Ada / Tidak
kerja ?
Apakah di PT. Gunung Kulalet memiliki
8 prosedur pemeliharaan prawatan sarana, Ada / Tidak
instalasi, dan peralatan pertambangan ?
Apakah di SOP PT. Gunung Kulalet memiliki
9 prosedur pembelian alat yang Ada / Tidak
mempertimbangkan aspek K3 ?
Apakah di SOP PT. Gunung Kulalet memiliki
10 prosedur pengelolaan perusahaan jasa Ada / Tidak
pertambangan ?
Apakah PT. Gunung Kulalet memiliki work permit
11 Ada / Tidak
pada setiap kegiatan khusus ?
Apakah pada organisasi K3 di PT. Gunung
12 Kulalet melakukan penyelidikan kecelakaan Ada / Tidak
kerja dan penyakit akibat bekerja ?
Apakah PT. Gunung Kulalet melakukan audit
13 internal dan external terhadap sistem manajemen Ada / Tidak
keselamatan dan kesehatan kerja ?
 SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA (SMK3) PADA TAMBANG ANDESIT DENGAN
MENGGUNAKAN METODE CHECKLIST DAN WHAT-IF
ANALYSIS DI PT. GUNUNG KULALET DESA BALEENDAH,
KECAMATAN BALEENDAH, KABUPATEN BANDUNG,
PROVINSI JAWA BARAT
III. Workseet checklist untuk pekerja tambang di PT. Gunung Kulalet.

No : 001
CHECKLIST UNTUK PENERAPAN SMK3 DI
PT.GUNUNG KULALET Tanggal pelaksanaan
kegiatan : 25 Juli 2022

No Pertanyaan Checklist SS S T ST
Checklist pada kegiatan penambangan
Apakah PT. Gunung Kulalet sudah
menerapkan keselamatan dan kesehatan
1
kerja (K3) sesusai dengan standar
operasional prosedur (SOP) ?
Apakah PT. Gunung Kulalet sudah mengikut
2 sertakan para pekerja pada seminar K3 yang
pernah ada ?
Apakah PT.Gunung Kulalet mengikut sertakan
3 pekerja pada pelatihan dan kompetensi kerja
sesuai dengan bidangnya masing-masing ?
Apakah sebelum melakukan kegiatan
4 diberikan arahan dan intruksi oleh
penanggung jawab operasional PJO ?
Apakah PT. Gunung Kulalet sudah
5 menempatkan slogan – slogan atau poster
dan spanduk K3 pada tempatnya ?
Apakah perusahaan dapat memberikan
6 toleransi pada karyawan yang sakit disaat
jam kerja berlangsung ?
Apakah perusahaan selalu mengkroscek alat
7 pelindung diri (APD) pada karyawan sebelum
memulai bekerja ?
Apakah para karyawan selalu menggunakan
8 alat pelindung diri (APD) yang baik dan
benar saat bekerja ?
Apakah di PT.Gunung Kulalet memiliki kotak P3K
9
dan isinya ?
Apakah alat pelindung diri (APD) yang
10 disediakan perusahaan layak pakai dan
sesuai SOP ?

Apakah sarana dan prasarana di PT.

11
Gunung Kulalet layak digunakan ?

Apakah perusahaan sudah menyediakan

12 tempat berlindung pada saat kegiataan
peledakan ?
CHECKLIST UNTUK PENERAPAN SMK3 DI PT.GUNUNG No : 002
 SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA (SMK3) PADA TAMBANG ANDESIT DENGAN
MENGGUNAKAN METODE CHECKLIST DAN WHAT-IF
ANALYSIS DI PT. GUNUNG KULALET DESA BALEENDAH,
KECAMATAN BALEENDAH, KABUPATEN BANDUNG,
PROVINSI JAWA BARAT

Tanggal pelaksanaan
KULALET
kegiatan : 25 Juli 2022

No Pertanyaan Checklist SS S T ST
Checklist pada kegiatan penambangan
Apakah perusahaan selalu bertanggung jawab
13
ketika terjadi kecelakaan pada saat bekerja ?
Apakah karyawan selalu disiplin dan mematuhi
14 setiap peraturan perusahaan pada saat
bekerja ?
Apakah karayawan selalu bekerja pada
15
keadaan sehat ?
Apakah Perusahaan dapat memberikan
16 kompensasi terhadap karyawan yang
mengalami kecelakaan pada saat jam kerja ?
Apakah perusahaan akan memberikan sanksi
17 tegas kepada karyawan apabila melanggar
hukum/peraturan perusahaan ?