Kasus

Nn. A (18 Tahun) masuk UGD karena Nyeri pada perut sebelah kanan, keluhan lain tidak nafsu makan,
mual, muntah, TD : 100/70 N: 88 T: 36,7 SPO2: 98 Pasien mengeluh susah tidur dikarenakan nyeri, BAK
normal BAB normal.

Lembar implementasi

Tanggal dan waktu Implementasi paraf

14-12-2022 Menerima pasien

08.00 - Mengukur TTV Kaji sekala nyeri

09.00 - Memantau infus RL kolf ke 1
09.30 - Memberi injeksi cefotaxime 1gr, Ranitidin 50mg,
ondansentron 4mg, ketorolac 30mg,
10.30 - memberikan kompres hangat di area nyeri
- mengalihkan nyeri dengan relaksasi murotal/ music,
12.15 - menganjurkan istirahat
13.30 - Batasi pengunjung

Catatan perkembangan pasien terintregasi

Tanggal dan waktu Evaluasi paraf

14-12-2022 S:
09.30 - Masih nyeri
- Masih mual, tidak muntah

O:

- TD: 100/70 N: 88, SPO2: 98, T: 36,7, RR: 22 , Sekala

Nyeri 7
- Terlihat meringis
- Terpasang RL kolf ke 1
- Makan hanya ½ porsi
- Masuk obat cefotaxime 1gr, Ranitidin 50mg,
ondansentron 4mg, ketorolac 30mg
- Sulit istirahat karna nyeri
- Pasien belum makan siang

A:
- Nyeri akut
- Nutrisi kurang dari kebutuhan
- Gangguan pola tidur
 P:
- Mengukur ttv
- 14.00 Memberi makan dan membujuk menghabiskan
makan
- Memberi edukasi relaksasi murotal
- 17.15 am Mengganti infus RL kolf ke 2
- 17.30 am memberi ketorolac 30mg, ondansentron 4mg
- Kompres hangat di bagian nyeri jika perlu

Tanggal dan waktu Implementasi paraf

15-12-2022
14.00 - Mengukur TTV Kaji sekala nyeri
- memberikan kompres hangat di bagian nyeri jika perlu
17.00 - memberi makan pasien
17.15 - Mengganti infus RL kolf ke 2
17.30 - Memberi injeksi ondansentron 4mg, ketorolac 30mg,
- mengalihkan nyeri dengan relaksasi murotal/ music,
18.30 - anjurkan istirahat

Tanggal Evaluasi Paraf

14-12-2022 S:
14.00 - Masih nyeri
- Masih mual, tidak muntah

O:

- TD: 110/80mmHg N: 89 X/menit SPO2: 99% T: 35,5*C

RR: 22X/menit , Sekala Nyeri 4
- Terpasang RL kolf ke 2
- Masuk obat ondansentron 4mg, ketorolac 30mg
- Makan habis ½ porsi
- Tidur 1 jam

A:
- Nyeri akut
- Nutrisi kurang dari kebutuhan
- Gangguan pola tidur

P:
- Mengukur ttv
- 21.30 pm masuk obat cefotaxime 1gr, ranitidine 50mg
- 01.15 pm Mengganti infus RL kolf ke 3
 - 01.30 pm Masuk obat ketorolac 30mg, ondansentron
4mg
- Anjurkan menghabiskan makan
- Edukasi pentingnya makanan untuk menyembuhkan
- Edukasi relaksasi murotal/musik

Tanggal dan waktu Implementasi paraf

14-12-2022
20.00 - Edukasi istirahat yang cukup
- Batasi kunjungan
21.30 - Memberi injeksi cefotaxime 1gr, Ranitidin 50mg
01.15 - Mengganti infus RL kolf ke 3
01.30 - ondansentron 4mg jika perlu, ketorolac 30mg jika perlu,
06.30 - Mengukur TTV
07.00 - edukasi pentingnya makan buah dan protein

Tanggal Evaluasi Paraf

14-12-2022 S:
21.30 - Tidak nyeri
- tidak mual, muntah

O:

- TD: 110/80mmHg N: 88 X/menit SPO2: 99% T: 36,5*C

RR: 22X/menit
- Terpasang RL kolf ke 4
- Masuk obat ranitidine 50mg cefotaxime 1gr
- Menerima edukasi yang diberikan dan mau memakan
buah
- Makan habis 1 porsi

A:
- Nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi
- Gangguan pola tidur

P:
- Mengukur ttv
- 09.15 pm Mengganti infus RL kolf ke 3
- 09.30 pm Masuk obat cefotaxime 1gr, Ranitidine 50mg,
ketorolac 30mg jika perlu, ondansentron 4mg jika perlu
- Edukasi relaksasi murotal/musik