Roleplay Pendokumentasian

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Terdapat pasien obesitas Ny. L usia 45 thn yang juga menderita DM tipe 1 di kamar xx
ruang melati yang telah dirawat selama 3 hari. Namun pasien tersebut tidak ada tanda-tanda
perubahan yang signifikan pada pasien. Pasien tersebut telah ditangani oleh beberapa tenaga
kesehatan meliputi 2 perawat , 2 dokter penyakit dalam dan 1 Kepala perawat . Saat ini pada
hari ke-4 masing-masing berdiskusi mengenai perkembangan pasien dan melakukan
pendokumentasian.
(Setelah perawat melihat tidak adanya perkembangan dalam catatan dokumenasi. Maka perawat
memutuskan untuk melakukan diskusi dengan dokter)
Perawat reva :
Baik saya perawat reva selaku perawat yang bertugas untuk pasien Ny L di kamar
xx ruang melati saya menyampaikan bahwa setelah diamati dalam waktu kurang
lebih 24 jam pasien tidak menunjukan adanya perubahan yang signifikan, px
masih mengalami hipotermia dan nampak lebih pucat, mungkin bisa disampaikan
langkah yang harus kita ambil untuk perawatan pasien
Dokter luthfi : Baik saya sampaikan perkembangan pasien Ny L. Bahwa (share screen tabel
dokumentasi dan dibacakan)
Perawat aini : permisi izin menyampaikan, dari pengkajian keperawatan yang saya lakukan
ditemukan beberapa masalah keperawatan yakni (share screen tabel
dokumentasi dan dibacakan)
Apoteker abida : izin memberikan pendapat, Bedasarkan analisa yang telah dilakukan oleh
dokter,
dan melihat kondisi px maka kami menyarankan sesuai analisa apoteker, px
menunjukkan bahwa gdr pasien 70 mg/DL maka diberikan konsumsi obat
glukagon (share screen tabel dokumentasi dan dibacakan)
Kepala Perawat Bisma : baik terimakasih atas berbagai pendapatnya. Untuk kedepannya kami
akan
menjalankan sesuai instruksi dan diharapkan pasien bisa dalam kondisi yg
lebih baik dan stabil
Perawat : Saya sampaikan juga terimakasih kepada pendapat masing”. Baik jika tidak ada
yang akan dibahas lagi bisa di selesaikan untuk diskusi hari in
 Nama: Ny L
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI No. RM :123xxx
(Dokter, Apoteker Perawat/Bidan, Nutrisionis, Fisioterapis, Analisis, Tanggal lahir: 23 April 1977
Jenis Kelamin: P
Radigrafer, Rohaniawan dan Petugas Khusus lainnya)
VERIFIKASI
Tgl, Jam Profesio HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah DPJP
nal (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai sasaran. (Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas) (Tulis Nama, beri paraf, Tgl,
Pemberi Tulis Nama, beri paraf pada akhir catatan) Jam)
Asuhan (DPJP harus
membaca/mereview
seluruh Rencana Asuhan)
27/02/ Dr.Sp.PD S: pasien merasa lelah, lemah dan mengeluh lapar serta -Monitoring termogulasi kontiyu Dr. Luthfi
2022, bekeringat - Monitor intake out put/ 7 jam
Jam O: gdr 70mg/dL, suhu 34 C, HR 110x/mnt, RR 30x/mnt
09.00 A: diabetes melitus
P: -Larutan gula murni 20-30 gram (2 sendok makan)
/sirop /permen gula murni (bukan pemanis pengganti
gula atau gula diet / gula diabetes) dan makanan yang
mengandung hidrat arang (karbohidrat)
- Stop obat hipoglikemik(OAD) sementara
Pantau KGD 1 – 2 jam, pertahankan KGD 200 mg/dL
(bila tidak sadar sebelumnya)
27/02/
2022,
Jam Perawat S: pasien merasa lelah, lemah, kadar glukosa rendah -Monitor Suhu, HR dan RR Kontinyu Ns. Revanda
09.00 O: kadar glukosa rendah, HR 110x/mnt, suhu 34 C -Monitor hipotermi
A: Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah, Obesitas, -Monitor kadar glukosa gula darah
hipotermia
P: Napas normal dalam 7 jam
Suhu tubuh stabil dalam 24 jam perawatan Nadi normal
dalam 24 jam perawatan
Kadar glukosa normal dalam 2x24 jam
27/02/ Apoteker S : Ny L, 45 TH, DM,HT - Kolaborasi bersama perawat dalam Apt. Abidatur
2022, O : terapi glukagon 1mg IM. 15 menit 1x pemberian obat
Jam A : Pemberian glukagon tiap 15 menit 1x tidak - Monitoring efek obat yang diberikan
09.00 menunjukkan adanya peningkatan pada gdr px
P : Pemberian Dosis glukagon 1mg dinaikkan menjadi
2x tiap 15 menit