LEMBAGA PENDIDIKAN KOMPUTER TERAPAN

PRIMA MANDIRI
Menyelenggarakan Program Peningkatan Sumber Daya Manusia di Bidang Pelatihan Keterampilan dan
Keahlian Komputer
Alamat : Perumahan Puri Gardenia Residence Blok Apuse I No. 5 Kotaraja - Distrik Abepura - Kota Jayapura.
LPKT Akta Notaris : 91,- 26 Februari 2007 Suprakoso, SH | N.P.W.P Lembaga : 02.646.529.4-952.000
DPRD
KABUPATEN
Telp : 0812-4049-0049 | E-mail : lkp.prima.mandiri@gmail.com Website : www.pmandiri.com
PRIMA MANDIRI MAMBERAMO RAYA

BIODATA PESERTA PELATIHAN

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA

Nama Lengkap Peserta : _________________________________________________________

Tempat, Tgl_Lahir : ________________________ Tgl _____ Bulan _____ Tahun ________

Jenis Kelamin :  Laki-Laki  Perempuan

Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Buddha  __________

Alamat : _________________________________________________________

RT : _____ RW ______ Kelurahan ____________________________

Distrik : __________________ Kota/ Kabupaten _________________

No. Telepon / Handphone : ______________________________________ (aktif dapat dihubungi)

Dengan ini saya mendaftar dan bersedia mentaati peraturan yang berlaku di LPKT PRIMA MANDIRI

Jayapura, ____ /______/ __________

Tanda tangan disini

Pas Photo
3x4

___________________
Nama Lengkap

LPKT PRIMA MANDIRI

 Mendidik Setulus Hati 