Anda di halaman 1dari 1

BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)

MURNIANA, Am.Keb
Lr. Mawar No. 1 Dusun IV Desa Tambon Tunong, Dewantara, Aceh Utara

SURAT PENGANTAR
Nomor : / /

Dewantara
Kepada Yth, _______________
Di –
TempatDengan Hormat,
Kami Merujuk Penderita :

Nama : ____________________________________________
Umur : ____________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Diagnosa Sementara : ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Terima Kasih atas bantuannya


Jam Berangkat

Jam Tiba

Tanda Tangan Keluarga/Pasien Petugas Penerima Bidan Pengirim

(……………………………) (……………………………) Murniana, Am.Keb


Nip.19770402 200801 2 001

Anda mungkin juga menyukai