PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD KABUPATEN RAJA AMPAT
Jalan Jend. Basuki Rahmat, Kelurahan Warmasen, Distrik Waisai Kota, Raja Ampat, Papua Barat Daya
Tlp. (0951) 3173358, kode pos. 98481 Pos-el rsudr04@gmail.com

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

NAMA PASIEN : _______________________________________________________
TANGGAL LAHIR : _______________________________________________________

No Rekam Medis : □□□□□□□

Agama : Isalam / Kristen/ Proteestan / Katholik/ Budha / Hindu
Permintaaan :Tgl __________,__________,________ Jam ___________
Asal Rohaniawan : □ Keluarga □ Rumah Sakit □ Luar RS □ Lain-lain _______________
Konfirmasi petugas kerohanian: Tgl _______,______,_______, Jam ____________________
Nama petugas kerohanian : __________________________________________________
NO TELP / HP : __________________________________________________

Waisai , ………, …………….., …………

Perawat Pasien / keluarga

( …………………………………… ) ( …………………………………………)
Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan

PELAKSANAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Nama Rohaniawan : ___________________________________________________
Asal Rohaniawan : Internal/ External pihak RS / Pihak keluarga
Tanggal pelaksanaan : ________,________,______, Jam ____________
Jenis pelayanan kerohanian : Rutin / kebutuhan asuhan / Permintaan
Kegiatan pelayanan kerohanian :________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Waisai, _____,_____,_______
Petugas Pelayanan rohani Saksi Pihak Rumah sakit

( _____________________ ) ( ______________________ )
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
 REKAPAN PELAYANAN KEROHANIAN DI UPT RSUD KABUPATEN RAJA AMPAT
BULAN ……………………. TAHUN 20……..
Ruang Ranap...................................................
Agama Dasar kebutuhan Rohaniawan
Tgl,
No bln, thn Nama ps & rm Isla Kri Kat Hin Bu Pr Rut Asu Luar Piha Nama & TT Nama &
m sten olik du dha mt, in han RS RS k Ps Rohaniawan saksi R
ps (MO
U)