BERITA ACARA SEBAMBANGAN

Pada hari ini ..................... tanggal ......................Bulan ...................... tahun............ telah datang menghadap
seorang pria dan wanita yang mengaku masing-masing :

1. Pria 2. Wanita
Nama : __________________ Nama : __________________
Bin : __________________ Binti : __________________
TT. Lahir : __________________ TT. Lahir : __________________
Pekerjaan : __________________ Pekerjaan : __________________
Agama : __________________ Agama : __________________
Status : __________________ Status : __________________
Alamat : __________________ Alamat : __________________

Selanjutnya diadakan pemeriksaan dengan tanya jawab sebagi berikut :

1 T : Apa keperluan Saudara datang kemari ?
J : _________________________________________________________________________

2. T : Mengapa Saudara berdua sebambangan ?

J : _________________________________________________________________________

3 T : Kehendak siapa saudara berdua datang ( sebambangan )?...... Adakah yang Memaksa ... ?
J : _________________________________________________________________________

4 T : Kapan Saudara berdua meninggalkan rumah ? Ada meninggalkan Pesan / barang ?

J : _________________________________________________________________________

5. T : Apa maskawin yang saudari minta dari calon suami? Adakah permintaan lain ?
J : _________________________________________________________________________

6 T : Adakah perjanjian perkawinan saudara berdua ?

J : _________________________________________________________________________

7 T : Apakah saudara masih mempunyai wali Nasab ?.... Siapa dan dimana alamatnya ?
J : _________________________________________________________________________

8 T : Bagaimana kalau wali saudari tidak mau menikahkan ?

J : _________________________________________________________________________

9 T : Masih ada atau tidak yang perlu saudara berdua terangkan

J : _________________________________________________________________________

10. T : Apakah keterangan saudara benar ? sanggup disumpah kebenarnya ?

J : _________________________________________________________________________

Demikian berita acara pemeriksaaan sebambangan ini dibuat dengan benar dan kemudian dibacakan kembali
di hadapakan yang bersangkutan serta membenarkan dan masing-masing telah membubuhkan tanda tangan.

........................................................... 2018
Yang diperiksa Mengetahui
PRIA WANITA Kepala Desa Simpang Sender Utara

__________________ ____________________ REBUDIN