MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN DAN KESEHATAN UPT TENGAH I

RUANGAN :
TGL/BULAN/TH :

No Proses Kerja Bahaya yg Deskripsi Pekerja yg Konsekuensi Risiko Nilai Level Tindakan Resiko Nilai Level Prioritas Jangka Pengendalian P.J Pelaksana tgl
teridentifikasi Bahaya Terpajan Risiko Risiko Pengendalian yg Risik Risiko sisa Pengendalia waktu Penyelesai
sudah di o n pengendalia an
terapkan Sisa n

P C P C
 LAPORAN KECELAKAAN KERJA UPT PUSKESMAS TENGAH I
RUANGAN :
TGL/BULAN /TH :
No Kejadian Lokasi Kecelakaan Korban Kronologi Kejadian Bagian Tubuh yang Penyebab Kecelakaan Tindakan
Cedera

Tgl Waktu Nama Umur Pekerjaan

 PDCA ( ERENCANAAN, PELAKSANAAN,PEMERIKSAAN, TINDAK LANJUT PERMASALAHAN )
Ruangan :
No Tgl Masalah Anilisis Sebab Masalah Perencanaan ( PLAN ) Pelaksanaan ( DU ) Pemeriksaan Hasilnya Tindak Lanjut ( Action ) P.J.Ruan P.j Pimpinan
( CHEK ) gan
 BAB IX
IDENTIFIKASI & PELAPORAN KASUS KTD,KTC,KPC,KNC
RUANGAN :
TGL/BULAN/TAHUN :

No Bukti Identifikasi Pelaporan Kasus Tgl Kejadian Tindak Lanjut Evaluasi

KTD KTC KPC KNC
 REGISTER RISIKO PELAYANAN UKM DAN UKP
PUSKESMAS : TENGAH I
RUANGAN :
TGL/BLN/TH :
NO PELAYANAN /UNIT RISIKO YANG MUNGKIN TINGKAT RISIKO PENYEBAB PENCEGAHAN UPAYA PJ PELAPORAN JIKA TERJADI
KERJA TERJADI ( SANGAT TINGGI, TERJADINYA AKIBAT RISIKO PENANGANAN ( RUANGAN ) PAPARAN
TINGGI,SEDANG,R JIKA TERKENA
ENDAH ) RISIKO