SDKI KODE

DIAGNOSA

KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

FAKTOR RESIKO

Kondisi Klinis Terkait

SLKI KODE

DIAGNOSA
DEFINISI

EKSPEKTASI

KRITERIA HASIL
 LUARAN UTAMA

LUARAN TAMBAHAN

SIKI RISIKO IKONTINENSIA URINE URGENSI

INTERVENSI UTAMA
INTERVENSI PENDUKUNG

MANAJEMEN ELIMINASI URINE

DEFINISI

TINDAKAN:

OBSERVASI

TERAPEUTIK

EDUKASI

KOLABORASI

SDKI KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI
 DEFINISI

PENYEBAB

GEJALA DAN TANDA MAYOR

GEJALA DAN TANDA MINOR

SLKI KODE
Diagnosa

Definisi

LUARAN UTAMA

LUARAN TAMBAHAN
SIKI PERILAKU KEKERASAN
INTERVENSI UTAMA

INTEVENSI PENDUKUNG

MANAJEMEN PERILAKU
DEFINISI
TINDAKAN:
OBSERVASI

TERAPEUTIK

EDUKASI
D.0051
RISIKO INKONTINENSIA URIN URGENSI

Fisiologis
Eliminasi

Beresiko mengalami pengeluaran urin yang tidak terkendali

1. Efek samping obat, kopi, dan alkohol

2. Hiperrefleks destrussor
3. Gangguan sistem saraf pusat
4. Kerusakan kontraksi kandung kemih : relaksasi spingter tidak
terkendali

5. Ketidakefektifan kebiasaan berkemih

6. Kapasitas kandung kemih kecil

1. Infeksi/tumor/batu saluran kemih dan batu ginjal

2. Gangguan sistem saraf pusat

L.04036
RISIKO INKONTINENSIA URIN URGENSI

Pola kebiasaan buang air kecil

Membaik Menurun

Kemampuan berkemih 1

Meningkat
Nokturia 1

Residu volume urine setelah berkemih 1

Dribbling 1
Hesitancy 1
Enuresis 1

Verbalisasi pengeluaran urin tidak tuntas 1

Memburuk
Frekuensi Berkemih 1
Sensasi berkemih 1
 Kontinensia urin

Eliminasi urin
Kontrol gejala
Perawatan diri
Tingkat infeksi

IA URINE URGENSI
Manajemen Eliminasi Urine
Dukungan perawatan diri : BAB/BAK
Edukasi toilet training
Latihan berkemih

I. 04152

Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi urine

Identifikasi tanda dan gejala retensi atau ikontinensia urine

Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine
Monitor eliminasi urine

catat waktu-waktu dan haluaran berkemih

batasi asupan cairan, jika perlu

ambil sample urine midstream atau kultur

ajarkan tanda dan gejala infeksi urine

ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi

anjurkan mengurangi minum menjelang tidur

kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu

D. 0133
PERILAKU KEKERASAN
Lingkungan
Keamanan dan Proteksi
Kemarahan yang diekspresikan secara berlebihan dan tidak
terkendali secara verbal sampai dengan mencederai orang lain /
merusak lingkungan
1. Ketidakmampuan mengendalikan dorongan marah
2. Stimulus lingkunga
3. Konflik interpersonal
4. Perubahan status mental
5. Putus obat
6. Penyalahgunaan zat / alkohol
Subjektif
1. Mengancam
2. Mengumpat dengan kata-kata kasar
3. Suara keras
4. Bicara ketus

Objektif
1. Menyerang orang lain
2. Melukai diri sendiri/orang lain
3. Merusak lingkungan
4. Perilaku agresif/amuk

subjektif
tidak tersedia

objektif
1. Mata melotot atau pandangan tajam
2. Tangan mengepal
3. Rahang mengatup
4. Wajah memerah
5. Postur tubuh kaku

PERILAKU KEKERASAN

Kemarahan yang diekspresikan secara berlebihan dan tidak

terkendali secara verbal sampai dengan mencederai orang lain /
merusak lingkungan
Kontrol diri

1. Harapan
2. Harga diri
3. Identitas Diri
4. Kontrol resiko
5. Status Kognitif
6. Status Neurologis
7. Tingkat Agitasi
8. Tingkat delirium
9. Tingkat Demensia

MANAJEMEN PERILAKU
Konseling
Manajemen pengendalian marah
Mediasi konflik

I.12463
Mengidentifikasi dan mengelola perilaku negatif

Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku

1. Bicara dengan nada rendah dan tenang
2. Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
3. Hindari sikap mengancam dan berdebat

Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai dasar

pembentukan kognitif
Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat

2 3 4 5

Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

2 3 4 5

2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5

2 3 4 5

Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

2 3 4 5
2 3 4 5
NAMA: RAYI KRISTIANTI
NIM :220117131

KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

FAKTOR RISIKO

SDKI
 KONDISI KLINIS TERKAIT

KODE

DIAGNOSA

DEFINISI

EKSPETASI

SLKI

KRITERIA HASIL

LUARAN UTAMA

KODE

DIAGNOSA
INTERVENSI UTAMA
 OBSERVASI

SIKI
 OBSERVASI

SIKI

TERAPEUTIK

EDUKASI

KOLABORASI
 KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

PENYEBAB

SDKI

GEJALA DAN TANDA MAYOR

GEJALA DAN TANDA MINOR

KONDISI KLINIS TERKAIT

KODE
 DIAGNOSA

DEFINISI

EKSPETASI

SLKI KRITERIA HASIL

LUARAN UTAMA

LUARAN TAMBAHAN

KODE
DIAGNOSA

SIKI
INTERVENSI UTAMA
D.0052
RISIKO KONSTIPASI
Fisologis
Eliminasi

Berisiko mengalami penurunan frekuensi normal defekasi

disertai kesulitan dan pengeluaran feses tidak lengkap.

Fisologis
Penurunan motilitas gastrointestinal 
Pertumbuhan gigi tidak adekuat.
Ketidakcukupan diet.
Ketidakcukupan asupan serat.
Ketidakcukupan cairan.
Aganglionik (mis.penyakit Hircsprung).
Kelemahan otot abdomen.

Psikologis

Konfusi.
Depresi.
Gangguan emosional.
Situasional

Perubahan kebiasaan makan (mis.jenis makanan, jadwal

makan).

Ketidakadekuatan toileting.

Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan.

Penyalahgunaan laksatif.
Efek agen farmakologis.
Ketidakteraturan kebiasaan defekasi.

Kebiasaan menahan dorongan defekasi.

Perubahan lingkungan.
Lesi/cedera pada medula spinalis.
Spina bifida.
Stroke.
Sklerosis multipel.

Penyakit Parkinson.
Demensia.
Hiperparatiroidisme.
Hipoparatiroidisme.

L.04033

RISIKO KONSTIPASI
Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran
feses mudah dan kosistensi, frekuensi serta bentuk feses
normal
Membaik
Kontrol pengeluaran fases
Keluhan defekasi lama dan sulit
Mengejan saat defekasi
Kosistensi fases
Frekuensi fases
Frekuensi defekasi
Peristaltik usus
Eliminasi fekal membaik

I.04160

Risiko kontipasi
Pencegahan Konstipasi
Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis: asupan serat tidak
adekuat, asupan cairan tidak adekuat, aganglionik, kelemahan
otot abdomen, aktivitas fisik kurang).
Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis: defekasi kurang 2
kali seminggu, defekasi lama/sulit, feses keras, peristaltik
menurun)

Identifikasi penggunaan obat-obatan yang menyebabkan

konstipasi

Batasi minuman yang mengandung kafein dan alkohol

Jadwalkan rutinitas BAK
Lakukan masase abdomen
Berikan terapi akupresur
Jelaskan penyebab dan faktor risiko konstipasi
Anjurkan minum air putih sesuai kebutuhan (1500 – 2000
ml/hari)
Anjurkan mengkonsumsi makanan berserat (25 – 30
gram/hari)

Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai kebutuhan

Anjurkan berjalan 15 – 20 menit 1 – 2 kali/hari
Anjurkan berjongkok untuk memfasilitasi proses BAB

Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu

D.0133
PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCABEDAH
Lingkungan
Keamanan dan Proteksi
Pemanjangan jumlah hari pascabedah untuk memulai dan
melakukan akitivitas sehari-hari.

Skor klasifikasi status fisik American Society of

Anesthesiologists (ASA)>3
Hiperglikemia
Edema pada lokasi pembedahan
Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
Usia ekstrem
riwayat perlambatan penyembuhan luka
Gangguan mobilitas
Malnutrisi
Obesitas
Infeksi luka perioperatif
Maual/muntah persisten
Respon emosional pascaoperasi
Pemanjangan proses operasi
Gangguan Psikologis pascaoperasi
Kontaminasi bedah
Trauma pada luka operasi
Efek agen pencedera fisik
Subjektif
Mengeluh tidak nyaman
Objektif
Area luka operasi terbuka
Waktu penyembuhan yang memanjang
Subjktif 
Selera makan hilang     
Objektif
Gangguan Mobilitas
Tidak mampu melanjutkan pekerjaan
Memulai pekerjaan tertunda
Membutuhkan bantuan untuk perawatan diri
Tindakan operasi besar

Trauma yang memerluakan intervensi bedah

L.14129
PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCABEDAH
Proses penyembuhan setelah menjalani pembedahan untuk
memulai dan melakukan aktivitas sehari-hari
Meningkat
Kenyamanan
Waktu penyembuhan
Area luka
Pemulihan pascabedah meningkat
Mobilitas fisik
Penyembuhan luka
Tingkat Infaksi
Tingkat nyeri

PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCA BEDAH

Dukungan perawatan diri
Manajemen nutrisi
Manajemen nyeri

Perawatan luka
SDKI KODE
DIAGNOSA

KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

FAKTOR RESIKO

GEJALA DAN TANDA MAYOR

GEJALA DAN TANDA MINOR

SLKI KODE
 definisi

LUARAN UTAMA

EKSPETASI
KRITERIA HASIL

SIKI ORGANISASI PERILAKU BAYI

Perawatan Bayi
DEFINISI

TINDAKAN:

Observasi

teraupetik
 edukasi

kolaborasi

SDKI KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

FAKTOR RESIKO
SLKI KODE

Definisi

EKSPETASI
KRITERIA HASIL

SIKI EDUKASI REAKSI ALERGI

Edukasi Reaksi Alergi

DEFINISI

TINDAKAN:

Observasi

teraupetik
edukasi

kolaborasi
D.0053
ORGANISASI PERILAKU BAYI

Fisiologis

Aktivitas/Istirahat

Disintegrasi respon fisiologis dan neurobahaviour bayi terhadap lingkungan.

1. Keterbatasan lingkungan fisik

2. Ketidakpatenan sensori
3. Kelebihan stimulasi sensorik

4. Imaturitas sistem sensoris

5. Prematuritas
6. Prosedur invasif
7. Malnutrisi
8. Gangguan motorik
9. Kelainan kongenital
10. Kelainan genetik
11. Terpapar teratogenik
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif

1. Hiperekstensi ekstremitas

2. Jari-jari meregang atau tangan menggenggam

3. Respon abnormal terhadap stimulus sensorik
4. Gerakan tidak terkoordinasi
Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
1. Menangis

2. Tidak mampu menghambat respon terkejut

3. Iritabilitas
4. Gangguan refleks
5. Tonus motorik berubah
6. Tangan di wajah
L.05043
ORGANISASI PERILAKU BAYI

Kemampuan integrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi terhadap

lingkungan

meningkat

menurun
Gerakan pada ekstremitas 1
meningkat
Kemampuan jari-jari menggenggam 1
Gerakan terkoordinasi 1
Respon normal terhadap stimulus sensorik 1
Menangis 1
Mampu berespon kejut 1
Ortopnea 1
Sulit bicara 1
Sianosis 1
Gelisah 1
Memburuk
Frekuensi napas 1
Pola napas 1

1. 10338
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan nayi.

Monitor tanda-tanda vital bayi

Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24 C

Mandikan bayi dalam waktu 5-10menit dan 2x/hari
Rawat tali pusat secara terbuka(tidak dibungkus apapun)
Ganti popok bayi jika basah

Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi

Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI

D.0134
RISIKO ALERGI
Lingkungan
Keamanan dan Proteksi
Beresiko mengalami stimulasi respon imunitas yang berlebihan akibat terpapar
alergen
1. Makanan (mis:alpukat,pisang,makanan olahan laut,kiwi,kacang,jamur,buah
tropis
2. Terpapar zat alergen (mis:zat kimia,agen farmakologis)
3. Terpapar alergen lingkungan (mis:debu,serbuk sari)
4.sengatan serangga
L. 14131
RESPON ALERGI LOKAL

Perubahan daya reaksi tubuh secara lokal akibat terpapar alergen dan
mengalami stimulasi respon imunitas yang berlebihan.

meningkat

menurun
Nyeri 1
meningkat
Gatal lokal 1
Sekresi mukus 1
Bersin 1
Eritema lokal 1
Konjungtivitis 1
Lakrimasi 1
Rhinitis 1
Edema lokal 1

1. 12445

Mengajarkan cara mengidentifikasi, mengelola dan mencegag reaksi alergi

Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

Monitor pemahaman pasien dan keluarga tentang alergi
Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Fasilitasi mengenali penyebab alergi
Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya

Jelaskan definisi,penyebab,gejala,dan tanda alergi

Jelaskan cara menghindari alergen(mis:tidak menggunakan karpet, menggunakan masker)
Anjurkan pasien dan keluarga menyediakan obat alergi
 cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat
2 3 4 5
cukup meningkat sedang cukup menurun menurun
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
cukup Memburuk sedang cukup membaik membaik
2 3 4 5
2 3 4 5

0
 cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat
2 3 4 5
cukup meningkat sedang cukup menurun menurun
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
SDKI KODE
DIAGNOSA

KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

PENYEBAB

GEJALA DAN TANDA MAYOR

 GEJALA DAN TANDA MAYOR

GEJALA DAN TANDA MINOR

KONDISI KLINIS TERKAIT

SLKI DIAGNOSA

Definisi

LUARAN UTAMA

LUARAN TAMAMBAHAN
 GANGGUAN MOBILITAS FISIK
SIKI
INTERVENSI UTAMA

Dukungan Ambulasi

DEFINISI

TINDAKAN

OBSERVASI

TERAPEUTIK

SDKI KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

FAKTOR RESIKO

KONDISI KLINIS TERKAIT

SLKI DIAGNOSA
Definisi
 LUARAN UTAMA

LUARAN TAMAMBAHAN

SIKI RESIKO BUNUH DIRI

intervensi utama
manajemen mood

DEFINISI

TINDAKAN

OBSERVASI

TERAUPETIK

EDUKASI
D.0054
GANGGUAN MOBILITAS FISIK

Fisiologis

AKTIVITAS/ ISTIRAHAT

Ketebatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstermitas secara mandiri

1. Ketidakmampuan atau menurunan mengenali tanda-tanda berkemih

2. penurunan tonus kandung kemih

3. hambatan mobilisasi
4. faktor Psikologis: penurunan perhatian pada tanda-tanda keinginan
berkemih ( Depresi , bingung, delirium)

5. hambatan lingkungan ( Toilet jauh, tempat tdr terlalu tinggi, lingkungan

baru)

6. kehilangan sensorik dan motorik ( pada geriatri)

gangguan penglihatan

7. gangguan penglihatan
8. kekuatan sendi
9. kontraktur
10. malnutrisi
11. gangguan muskuloskeletal

12. gangguan neuromuskular

13. indek massa tubuh di atas persentil ke-75 sesuai usia

14. efek agen farmakologis

15. program pembatsan gerak

16. nyeri
17. kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
18. kecemasan
19. gangguan kognitif

20. keengganan melakukan pergerakan

21. gangguan sensoripersepsi

Subjektif
1. mengeluh sulit menggerakan ekstremitas
objektif

1. kekuatan otot menurun

2. rentang gerak (ROM)menurun

subjektif
1. nyeri saat bergerak

2. enggan melakukan pergerakan

3. merasa cemas saat bergerak

objektif
1. sendi kaku

2. gerakan tidak terkoordinasi

3. gerakan terbatas
4. fisik lemah

1.stroke

2. cedera medula spinalis

3. trauma
4. fraktur
5. osteoarthitis
6. ostemalasia
7. keganasan

GANGGUAN MOBILITAS FISIK

Ketebatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstermitas secara mandiri

mobilitas fisik

berat badan
fungsi sensosri
keseimbangan
konsevasi energi

koordinasi peregrakan
motivasi
pergerakan sendi
status neurologis
status nutrisi
toleransi aktivitas

Dukungan mobilisasi

mengajarkan aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan atau meningkatkan

kebugaran dan kesehatan.

1.Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

1. sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

2. jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

3. jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan

D.0135
RISIKO BUNUH DIRI
LINGKUNGAN
KEAMANAN DAN PROTEKSI

berisiko melakukan upaya menyakiti diri sendiri untuk mengakhiri kehidupan

1. gangguan perilaku (misal : membeli obat dalam jumlah banyak
2. masalah sosial (misal : berduka, putus asa )
3. gangguan fisik (misal : nyeri kronis)
4. gangguan psikologis (misal : penganiayaan masa kanak-kanak )
1. sindrom otak akut/kronis
2. penyalah gunaan zat
3. penyakit kronis
4. post traumatic stres disorde (ptsd)

GANGGUAN MOBILITAS FISIK

Ketebatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstermitas secara mandiri
kontrol diri

dukungan kelurga
dukungan sosial
harapan
harga diri
kesdaran diri
status orientasi
tingkat depresi

pencegahan bunuh diri

mengidentifikasi dan menurunkan resiko merugikan diri sendiri dengan

maksud mengakhiri hidup

1. identifikasi gejala resiko bunuh diri (misal : gangguan mood, halusinasi ,

panik )
2. identifikasi keinginan dan pikiran rencana bunuh diri
3. monitor adanya perubahan mood

1.libatkan dalam perencanaan perawatan mandiri

2. libatkan keluraga dalam pencegahan perawatan
3. lakukan pendekatan langsung dan tidak menghakimi saat membahas bunuh
diri
4. tingkatkan pengawasan pada kondisi tertentu
5. pastikan obat di telan
1. Anjurkan mendiskusikan perasaan yang di alami
2. Anjurkan sumber pendukung (misal :layanan spiritual )

3. jelaskan tindakan pencegahan bunuh diri pada keluarga atau orang terdekat
4.latih pencegahan resiko bunuh diri
5. kolaborasi pemberian obat antipsikotik
SDKI KODE
DIAGNOSA

KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

PENYEBAB

GEJALA DAN TANDA MAYOR

 GEJALA DAN TANDA MAYOR

GEJALA DAN TANDA MINOR

Kondisi Klinis Terkait

SLKI KODE
DIAGNOSA
DEFINISI

EKSPEKTASI
LUARAN UTAMA
KRITERIA HASIL
 LUARAN TAMBAHAN

SIKI GANGGUAN POLA TIDUR

INTERVENSI UTAMA

Dukungan Tidur
DEFINISI

TINDAKAN:

OBSERVASI

TERAPEUTIK

EDUKASI

SDKI KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

FAKTOR RESIKO
 FAKTOR RESIKO

KONDISI KLINIS TERKAIT

SLKI Diagnosa
LUARAN UTAMA

LUARAN TAMBAHAN

SIKI RISIKO CEDERA

INTERVENSI UTAMA

INTERVENSI PENDUKUNG
INTERVENSI PENDUKUNG
D.0055
GANGGUAN POLA TIDUR

Fisiologis

Aktivitas / Istirahat

Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.

1. Hambatan lingkungan (misal kelembapan lingkungan sekitar, suhu

lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
2. Kurang kontrol tidur
3. Kurang privasi
4. Restraint fisik
5. Ketiadaan teman tidur

6. Tidak familiar dengan peralatam tidur

Subjektif

1. Mengeluh sulit tidur

2. Mengeluh sering terjaga

3. Mengeluh tidak puas tidur
4. Mengeluh pola tidur berubah

5. Mengeluh istirahat tidak cukup

Objektif

Tidak tersedia

subjektif

1. Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun

objektif

Tidak tersedia

1. Nyeri/kolik
2. hipertiroidisme
3. kecemasan
4. penyakit paru obstruktif kronis
5. kehamilan
6.periode pasca partum
7. kondisi pasca operasi

-
GANGGUAN POLA TIDUR

Keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur

Membaik
pola tidur Menurun
Keluhan sulit tidur 1
Keluhan sering terjaga 1
Keluhan tidak puas tidur 1
Keluhan pola tidur berubah 1
Keluhan istirahat tidak cukup 1

Meningkat
Kemampuan beraktivitas 1
penampilan peran
status kenyamanan
tingkat depresi
tingkat keletihan

DUKUNGAN TIDUR
I. 05174

Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur

Identifikasi pola aktivitas dan tidur

Identifikasi faktor pengganggu tidur
Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
Modifikasi lingkungan
Batasi waktu tidur siang

Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur

Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
Anjurkan menghindari makanan minuman yang mengganggu tidur

D.0136
RISIKO CEDERA
Lingkungan
Keamanan dan Proteksi
berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan
seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik.
Ekternal
1. Terpapar patogen
2. Terpapar zat kimia toksisk
3. Terpapar agen nosokomial
4. Ketidakamanan transportasi

Internal
1. Ketidaknormalan profil darah
2. Perubahan oeirntasi efektif
3. Perubahan sensasi
4. Disfungsi autoimun
5. Disfungsi biokimia
6. Hipoksia jaringan
7. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
8. Malnutrisi
9. Perubahan fungsi psikomotor
10. Perubahan fungsi kognitif
1. Kejang
2. Sinkop
3. Vertigo
4. Gangguan penglihatan
5. Gangguan pendengaran
6. Penyakit Parkinson
7. Hipotensi
8. Kelainan nervus vestibularis
9. Retardasi mental

RISIKO CEDERA
Tingkat cedera
fungsi sensori
keamanan lingkungan rumah
keseimbangan
kinerja pengasuhan
kontrol kejang
koordinasi pergerakan
mobilitas
orientasi kognitif
tingkat delirium
tingkat demensia
tingkat jatuh

MANAJEMEN KESELAMATAN LINGKUNGAN

Edukasi keamanan bayi
edukai keamanan anak
edukasi keselamatan lingkungan
edukasi keselamatan rumah
edukasi pengurangan risiko
indentifikasi risiko
manajemen kejang
orientasi realita
pemberian obat
pemasangan alat pengaman
pencegahan jatuh
pencegahan kebakaran
pencegahan kejang
Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5

Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

2 3 4 5
TUGAS SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN
NAMA : SITI AMINAH
NIM: 220117135
SDKI
KODE D.0056
DIAGNOSAINTOLERANSI AKTIFITAS
KATEGORI fisiologis
KATEGORI aktifitas/istirahat
DEFINISI ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
1.Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2.Tirah baring
3. Kelemahan
4.Gaya hidup monoton
GEJALA DAN TANDA MAYOR Subjektif
Mengeluh lelah
Objektif
1.Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

GEJALA DAN TANDA MINOR Subjektif

1.Dispneu saat/setelah aktifitas
2. Merasa tidak nyaman setelah beraktifitas
3.Merasa lemah
Objektif
1.Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
2.Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktifitas
3.Gambaran EKG menunjukan iskemia
4. sianosis

SLKI KODE L.05047

TOLERANSI AKTIFITAS
DEFINISI Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga
LUARAN UTAMA Intoleransi aktifitas
EKSPEKTASI Meningkat
KRITERIA HASIL
Menurun
Kemudahan melakukan aktifitas sehari-hari 1
Kecepatan berjalan 1
Jarak berjalan 1
Kekuatan tubuh bagian atas 1
Kekuatan tubuh bagian bawah 1
Toleransi menaiki tangga 1

Meningkat
Keluhan lelah 1
Dispnea saat aktifitas 1
 Dispnea setelah aktifitas 1
Aritmia saat aktifitas 1
Sianosis 1
Perasaan lemah 1

Memburuk
Frekuensi nadi 1
Warna kulit 1
Tekana darah 1
Saturasi oksigen 1
Frekuensi napas 1
EKG iskemia 1

SIKI INTOLERANSI AKTIFITAS

INTERVENSI UTAMA MANAJEMEN ENERGI
TERAPI AKTIVITAS

MANAJEMEN ENERGI I.05178

DEFINISI Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan men
TINDAKAN
Observasi Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Monitor kelelahan fisik dan emosional
Monitor pola dan jam tidur
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Terapeutik
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus(misal:cahaya,suara,kunjungan)
Lakukan latiha rentang gerak pasif dan atau aktif
Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi
Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

TERAPI AKTIVITAS I.05186

DEFINISI Menggunakan aktifitas fisik,kognitif,sosial dan spiritual tertentu untuk memulihkan keterlibatan,frekuen
TINDAKAN
Observasi identifikasi defisit tingkat aktivitas
identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktifitas tertentu
 identifikasi sumber daya untuk aktifitas yang diinginkan
identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
identifikasi makna aktifitas rutin (mis,bekerja) dan waktu luang
monitor respon emosional,fisik,sosial dan spiritual terhadap aktivitas

Terapeutik fasilitasi fokus pada kemampuan,bukan defisit yang di alami

sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas
fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fis
koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
fasilitasi makna aktivitas yang di pilih
fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas,jika sesuai
fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi aktivita
fasilitasi aktivitas rutin
fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu,energi atau gerak
fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan,jika sesuai
fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan emosional ((mis:kegiatan keagamaa
libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif,terstruktur dan aktif
tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan diservifikasi untuk menurunkan kecemasa
libatkan keluarga dalam aktifitas
fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
fasilitasi pasien dan keluarga dalam memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
berikan penguatan positifatas partisipasi dalam aktivitas

Edukasi jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari,jika perlu

ajarkan cara melakukan aktivitas yang di pilih
anjurkan melakukan aktivitas fisik,sosial,spiritual,dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan
anjurkan terlibat dalam aktifitas kelompok atau terapi,jika sesuai

SDKI KODE D.0137

DIAGNOSARISIKO CEDERA PADA IBU
KATEGORI Lingkungan
SUB KATEGkeamanan dan proteksi
DEFINISI Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada ibu selama masa kehamilan sampai dengan proses
FAKTOR RE1.Besarnya ukuran janin
2.Malposisi janin (posisi posterior)
3.induksi persalinan
4.persalinan lama kala 1,2 dan 3
5.disfungsi uterus
6. efek metode/intervensi bedah selama persalinan
7.kurangnya dukungan keluarga dan orangtua
 8. Keterlambatan pengambilan keputusan dan manajemen
9. kurang adekuatnya observasi dan dan antisipasi
10. skrining dan perawatan prenatal yang tidak adekuat
11. kecemasan berlebihan pada proses persalinan
12. riwayat cedera pada persalinan berikutnya
13. usia ibu <15 tahun atau >35 tahun
14. paritas banyak
15. perubahan hormonal
16. perubahan postur tubuh
17. ketuban pecah
18. proses infeksi
19. penyakit penyerta
20. masalah kontraksi

KONDISI KL1.Posisi tubuh lordosis

2. Kelelahan
3. Ketuban pecah
4. Penurunan kadar Hemoglobin

SLKI KODE L.14136

TINGKAT CEDERA
DEFINISI Keparahan dari cedera yang diamati atau dilaporkan

LUARAN U TINGKAT CEDERA 0

EKSPEKTASI MENURUN
KRITERIA HASIL

Menurun Cukup mensedang cukup menmeningkat

Toleransi a 1 2 3 4 5
Toleransi 1 2 3 4 5

MeningkatCukup menSedang cukup menmenurun

Kejadian c 1 2 3 4 5
Luka/lecet 1 2 3 4 5
fraktur 1 2 3 4 5
perdaraha 1 2 3 4 5
ekspresin 1 2 3 4 5
agitasi 1 2 3 4 5
iritabilita 1 2 3 4 5
gangguan m 1 2 3 4 5
gangguan k 1 2 3 4 5

MemburukCukup memburuk sedang cukup memMembaik

 Tekanan da 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
Pola istira 1 2 3 4 5
Nafsu mak 1 2 3 4 5

SIKI RESIKO CEDERA PADA IBU

INTERVENSPENCEGAHAN CEDERA
PERAWATAN PERSALINAN RISIKO TINGGI
PERAWATAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI

PENCEGAHI.14537
DEFINISI Mengidentifikasi dan menurunkan risiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik
TINDAKAN
Observasi Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah

TerapeutikSediakan pencahayaan yang memadai

Gunakan lampu tidur selama jam tidur
Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis.penggunaan telepon,tempat tidu
Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cedera serius
Sediakan alaskaki anti slip
Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur,jika perlu
Pastikan bel panggilan atau telepon mudah di jangkau
Pastikan Barang-barang pribadi mudah di jangkau
Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci
Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi atau alam sensor pada tempat tidur atau kursi
Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
DIskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis.tongkat atau alat bantu jalan)
Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien,sesuai kebutuhan edukasi
Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk beberapa menit sebelum berdiri

PERAWATAN I.07228
DEFINISI Memberikan asuhan persalinan pada janin multiple atau mal posisi
TINDAKAN
Observasi Identifikasi kondisi umum pasien
Monitor tanda-tanda vital
Monitor kelainan tanda vital pada ibu dan janin
 Monitor tanda-tanda persalinan
Monitor denyut jantung janin
Identifikasi posisi janin dengan USG
Identifikasi perdarahan pasca persalinan

TerapeutikSiapkan peralatan yang sesuai termasuk monitor janin,ultrasoud,mesin anestesi,persediaan resusitasi ne

Dukung orang terdekat mendampingi pasien
Gunakan tindakan pencegahan universal
Lakukan perineal Scrub
Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari oksiput posterior ke posisi anterior
Lakukan amniotomi selaput ketuban
Fasilitasi tindakan forceps atau ekstraksi vakum,jika perlu
Lakukan resusitasi neonatal,jika perlu
Fasilitasi ibu pulih dari anestesi,jika perlu
Motivasi interaksi orangtua dengan bayi baru lahir segera setelah persalinan
Dokumentasikan prosedur (mis.anestesia,forceps,ekstraksi vakum,tekanan supra pubik,manuver Mc.rob

Edukasi Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan

Jelaskan karakteristik bayi baru lahir yang terkait dengan kelainan berisiko tinggi (mis.memar dan tanda

Kolaborasi Koordinasi dengan tim untuk standby (mis.neonatologis,perawat intensif neonatal,anestesiologis)

Kolaborasi pemberian anestesi maternal,sesuai kebutuhan

PERAWATAN I.14560
DEFINISI Mengidentifikasi dan merawat ibu yang beresiko selama masa kehamilan sesuai standar pelayanan yang
TINDAKAN
Observasi Identifikasi faktor resiko kehamilan (mis.diabetes,hipertensi,lupus eritmatosus,herpes,hepatitis,HIV,epile
Identifikasi riwayat obstetris (mis.prematuritas,post maturitas,preeklamsia,kehamilan multifetal,retarda
Identifikasi sosial dan demografi (mis.usia ibu,ras,kemiskinan,keterlambatan,atau tidak ada perawatan p
Monitor status fisik dan psikososial selama kehamilan

TerapeutikDampingi ibu saat merasa cemas

Diskusikan seksualitas aman selama hamil
Diskusikan ketidaknyaman selama hamil
Diskusikan persiapan pesalinan dan kelahiran

Edukasi Jelaskan risiko janin mengalami kelainan prematur

Informasikan kemungkinan intervensi selama proses kelahiran (mis.pemantauan janinelektronik intra pa
Anjurkan melakukan perawatan diri untuk meningkatkan kesehatan
Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan beristirahat yang cukup
Ajarka cara menghitung gerakan janin
Ajarkan aktivitas yang aman selama hamil
Ajarkan mengenali tanda bahaya (mis.perdarahan vagiana merah terang,perubahan cairan ketuban,penu
Kolaborasi Kolaborasi dengan spesialis jika di temukan tanda dan bahaya kehamilan.
 Cukup menurun Sedang Cukup meningkat Meningkat
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5

Meningkat Cukup meningkat sedang Cukup menurun menurun

2 3 4 5
2 3 4 5
 2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5

Memburuk Cukup memburuk Sedang Cukup membaik Membaik

2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5

mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan

mulihkan keterlibatan,frekuensi atau durasi aktifitas individu atau kelompok

nsisten sesuai kemampuan fisik,psikologis,dan sosial

ntuk mengakomodasi aktivitas yang di pilih

u,energi atau gerak

onal ((mis:kegiatan keagamaan khusus

ruktur dan aktif
untuk menurunkan kecemasan mis:vocal grup,bola voli,tennis meja,jogging,berenang)

ndiri untuk mencapai tujuan

ga fungsi dan kesehatan

amilan sampai dengan proses persalinan

nggunaan telepon,tempat tidur,penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi)

an kesehatan
a tempat tidur atau kursi

at bantu jalan)
estesi,persediaan resusitasi neonatal,forceps dan penghangat bayi ekstra

supra pubik,manuver Mc.robert,resusitasi neonatal)

tinggi (mis.memar dan tanda forceps)

eonatal,anestesiologis)

esuai standar pelayanan yang telah di tetapkan

osus,herpes,hepatitis,HIV,epilepsi)
,kehamilan multifetal,retardasi pertumbuhan intra uterine,abrupsi,plasenta previa,sensitisasi Rh,ketuban pecah dini,dan riwayat kelainan
an,atau tidak ada perawatan prenatal,penganiayaan fisik,dan penyalahgunaan zat)

tauan janinelektronik intra partum,induksi,perawatan SC)

erubahan cairan ketuban,penurunan gerakan janin,kontraksi sebelum 37 minggu,sakit kepala,gangguan penglihatan,nyeri epigastrik,dan p
ecah dini,dan riwayat kelainan genetik keluarga)

glihatan,nyeri epigastrik,dan penambahan berat badan yang cepatdengan edema wajah)

 TUGAS SISTEM INFOMASI KEPERAWATAN
NAMA : SITI MA'RIFATUN
NO. ASKEP: 57 (KELETIHAN )
NIM : 220117136

KODE
DIAGNOSA

KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

PENYEBAB

SDKI

GEJALA DAN TANDA MAYOR

GEJALA DAN TANDA MINOR

 GEJALA DAN TANDA MINOR

KODE

DIAGNOSA

DEFENISI

LUARAN UTAMA

SLKI

LUARAN TAMBAHAN

DIAGNOSA
INTERVENSI UTAMA

TERAPI

INTERVENSI PENDUKUNG

SIKI

TERAPI
 TERAPI

KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

FAKTOR RESIKO
SDKI

KONDISI KLINIS TERKAIT

KODE
DIAGNOSA

DEFENISI

SLKI
LUARAN UTAMA

LUARAN TAMBAHAN

DIAGNOSA
 DEFENISI

INTERVENSI UTAMA

SIKI

TERAPI
TUGAS SISTEM INFOMASI KEPERAWATAN

D.0057
KELETIHAN
Fisiologis

Aktivitas/istrirahat
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan
istirahat
1. Gangguan tidur

2. Gaya hidup monoton

3. hambatan mobilisasi
4. Kondisi fisiologis (misal: penyakit kronis, penyakit terminal,
anemia, malnutrisi dan kehamilan)

5. Peristiwa hidup negatif

6. Stres berlebihan
7. Depresi

SUBJEKTIF

1. Merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur

2. Merasa kurang tenaga

3. Mengeluh leleah

OBJEKTIF

1. Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin

2. Tampak lesu

SUBJEKTIF

1. Merasa bersalah akibat tidak mampu menjalankan tanggung

jawab

2. Libido menurun
OBJEKTIF

1. Kebutuhan istirahat meningkat

KELETIHAN

Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan
istirahat

Tingkat Keletihan

1. Fungsi Seksusal
2. Kesadaran Diri
3. Konservasi Energi
4. Mobilitas Fisik
5. Motivasi
6. Perawatan Diri
7. Toleransi Aktivitas
8. Tingkat Depresi

KELETIHAN

Edukasi Aktivitas/Istirahat

Manajemen Energi

1. Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan

2. Dukungan Pengambilan Keputusan
3. Dukungan Tidur
4. Manajemen Asma
5. Manajemen Demensia
6. Manajemen Kempoterapi
7. Manajemen Medikasi
8. Manajemen Lingkungan
9. Manajemen Mood

1. Managemen Nutrisi
2. Penentuan Tujuan Bersama
3. Promosi Dukungan Sosial
4. Promosi Koping
5. Promosi Latihan Fisik
6. Reduksi Ansietas
7. Terapi Aktivitas
8. Terapi Relaksasi

D.0138
RESIKO CEDERA PADA JANIN
Lingkungan
Keamanan dan Proteksi
Beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada janin selama
proses kehamilan dan persalinan
1. Besarnya ukuran janin
2. Malposisi janin
3. Induksi persalinan
4. Persalinan lama kala I, II dan III
5. Disfungsi uterus
6. Kecemasan yang berlebihan tentang proses persalinan
7. Riwayat persalinan
8. Usia ibu (<15th atau >35th)
9. Paritas banyak
10. Efek metode/intervensi bedah selama persalinan
11. Nyeri pada abdomen

1. Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW)

2. Infeksi
3. Penyakit penyerta : Asma, Hipertensi, Penyakit menular sexual,
AIDS
4. Masalah kontraksi
5. Efek pengobatan pada ibu

RESIKO CEDERA PADA JANIN

Beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada janin selama
proses kehamilan dan persalinan

Tingkat Cidera

1. Status pertumbuhan
2. Tingkat infeksi
3. Tingkat pengetahuan

RESIKO CEDERA PADA JANIN

Beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada janin selama
proses kehamilan dan persalinan

1. Konseling nutrisi
2. Konseling sexualitas
3. Manajemen nutrisi
4. Manajemen perdarahan pervaginal
5. Manajemen prolapsus uteri
6. Managemen stres
7. Pemantauan elektronik fetal
8. Pencegahan jatuh
9. Perawatan kehamilan
10. Perawatan persalinan resiko tinggi

1. Managemen Nutrisi
2. Penentuan Tujuan Bersama
3. Promosi Dukungan Sosial
4. Promosi Koping
5. Promosi Latihan Fisik
6. Reduksi Ansietas
7. Terapi Aktivitas
7. Terapi Aktivitas
12. Nyeri pada jalan lahir
13. Penggunaan alat bantu persalinan
14. Kelelahan
15. Merokok
16. Efek agen farmakologis
17. Pengaruh budaya
18. Pola makanan yang tidak sehat
19. Faktor ekonomi
20. Konsumsi alkohol
21. Terpapar agen teratogen
1. Persiapan pemeriksaan USG
2. Promosi Asi Ekslusif
3. Promosi dukungan keluarga
4. Promosi dukungan spiritual
5. Promosi komunikasi efektif
6. Promosi perawatan diri
7. Promosi proses efektif kelurga
8. Resusitasi janin
9. Skrining penyalahgunaan zat
10. Teknik distraksi
11. Teknik menenangkan
SDKI KODE D.0058
DIAGNOSA KESIAPAN PENINGKATAN TIDUR
KATEGORI Fisiologi
SUB KATEGORI Aktivitas/Istirahat

DEFINISI

Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodik yang

memungkinkan istirahat adekuat, mempertahankan gaya hidup
yang diinginkan dan dapat ditingkatkan.
Subjektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan tidur

Gejala dan Tanda Mayor 2. Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur
Objektif

1. Jumlah waktu tidur sesuai dengan pertumbuhan perkembangan

Subjektif

1. Tidak menggunakan obat tidur

Gejala dan Tanda Minor Objektif

1. Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur

KONDISI KLINIS TERKAIT 1. Pemulihan pasca operasi
2. Nyeri kronis

3. Kehamilan (Periode prenatal/postnatal

 4. Sleep apnea

SLKI KODE
KESIAPAN PENINGKATAN TIDUR
Diagnosa
Pola Tidur
LUARAN UTAMA
Motivasi
Perilaku kesehatan
LUARAN TAMBAHAN
Status Kenyamanan
Tingkat Pengetahuan

SIKI
Kesiapan Peningkatan Tidur
Dukungan Tidur
INTERVENSI UTAMA
Edukasi aktivitas/istirahat
Manajemen Demensia
Manajemen Energi
Manajemen Lingkungan
Manajemen Medikasi
Pengaturan posisi
Promosi Kesadaran Diri
Promosi Koping
Promosi Latihan Fisik
INTERVENSI PENDUKUNG Reduksi Ansietas

Teknik Imajinasi Terbimbing

Terapi Akupuntur

Terapi Murattal
Terapi Musik
Terapi Pemijatan

Terapi Relaksasi Otot Progresif

SDKI KODE D.0139

DIAGNOSA RISIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN

KATEGORI Lingkungan

SUB KATEGORI Keamanan dan Proteksi

DEFINISI

Beresiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/ atau epidermis)

atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)
1. Perubahan Sirkulasi

2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

3. Kekurangan/kelebihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem

7. Faktor mekanis (mis. Penekanan, gesekan) atau faktor elektris

Faktor Risiko 8. Terapi radiasi

9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer

12. Perubahan pigmentasi

13. Perubahan hormonal

14. Penekanan pada tonjolan tulang

 15. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/
melindungi integritas jaringan
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
KONDISI KLINIS TERKAIT 4. Diabetes Melitus

5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)

6. Kateterisasi jantung

* Dispesifikkan menjadi kulit atau jaringan

Keterangan * Kulit hanya terbatas pada dermis dan epidermis, sedangkan
jaringan meliputi tidak hanya kulit tetapi juga mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/ atau ligamen

SLKI KODE
RISIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN
Diagnosa
Integritas kulit dan jaringan
LUARAN UTAMA
Fungsi sensori
Kontrol risiko
Perfusi perifer
LUARAN TAMBAHAN Respon alergi lokal
Status nutris
Status sirkulasi
Termoregulasi

SIKI
Kesiapan Peningkatan Tidur
INTERVENSI UTAMA Perawatan Integritas Kulit
Dukungan perawatan diri

Edukasi edema
Edukasi Kemoterapi
Edukasi pencegahan infeksi
Edukasi perawatan kulit
Edukasi program pengobatan
Edukasi reaksi alergi
 Manajemen kemoterapi
Manajemen reaksi alergi
Pemantauan nutrisi
Pemberian obat kulit
Pemberian obat topikal
Pembidaian
INTERVENSI PENDUKUNG Pencegahan infeksi

Pencehan luka tekan

Pengambilan spesimen

Pengaturan posisi
Penggunaan terapi tradisional
Pengontrolan infeksi
Perawatan kaki
Perawatan kulit pra operasi
Perawatan sirkulasi
Perawatan tirah baring
Perawatan traksi

Promosi kebersihan
SDKI KODE
DIAGNOSA

KATEGORI

SUB KATEGORI
DEFINISI

FAKTOR RISIKO

Kondisi Klinis Terkait

SLKI KODE
DIAGNOSA
DEFINISI

EKSPEKTASI

KRITERIA HASIL

LUARAN UTAMA
 LUARAN TAMBAHAN

SIKI RISIKO DISORGANISASI PERILAKU BAYI

INTERVENSI UTAMA
INTERVENSI PENDUKUNG

MANAJEMEN ELIMINASI URINE

DEFINISI

TINDAKAN:

OBSERVASI

TERAPEUTIK

EDUKASI

SDKI KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

FAKTOR RESIKO
 FAKTOR RESIKO

KONDISI KLINIS TERKAIT

SLKI KODE
Diagnosa
LUARAN UTAMA
LUARAN TAMBAHAN

SIKI
MANAJEMEN HIPERTERMIA I.15506
DEFINISI

TINDAKAN
D.0059
RISIKO DISORGANISASI PERILAKU BAYI

Fisiologis

Aktivitas/Istirahat
Beresiko mengalami disintegrasi respon fisiologis dan neuro behaviour bayi terhadap lingkungan.

1. Kelebihan stimulus sensorik

2. Prematuritas
3. prosedur invasif

4. Gangguan motorik
5. Kelainan Kongenital
6. Kelainan genetik

1. Hospitalisasi, prosedur infasif, prematuritas

2. gangguan neurologis, pernapasan, kardiovaskuler

L.05043
ORGANISASI PERILAKU BAYI

Kemampuan integrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi terhadap lingkungan.

Meningkat

Gerakan pada ekstermitas

Gelisah
tremor
Tersentak
Aritmia
Bradikardi
Takikardi

Kemampuan menyusu
Warna kulit

Organisasi Perilaku Bayi

 Adaptasi Neonatus

Fungsi Sensori

Koordinasi Pergerakan

Status Nutrisi bayi

ISASI PERILAKU BAYI

Edukasi Kemanan Bayi
Edukasi Nutrisi
Edukasi Perawatan Bayi
Koordinasi pergerakan

I. 04152

Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi urine

Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku

diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku

jadwalkan kegiatan terstruktur

ciptakan dan pertahankan lingkungan dan kegiatan perawatan konsisten setiap dinas
informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai dasar pembentukan kognitif

D.0140
RISIKO HIPOTERMIA
Lingkungan
Keamanan dan Proteksi
Beresiko mengalami kegagalan termoregulasi yang dapat mengakibatkan suhu tubuh berada dibawah
rentang normal
1. Berat badan ekstrem
 2. Kerusakan hippotalamus
3. Konsumsi alkohol
4. Kurangnya lapisan lemak subkutan
5. Suhu lingkungan rendah
6. Malnutrisi
7. Pemakaian pakaian yang tipis
8. Penurunan Laju metabolisme
9. Terapi radiasi
1. Berat badan ekstrem
2. Dehidrasi
3. Kurang Mobilitas fisik

RISIKO HIPOTERMIA
Termogegulasi
Kontrol Risiko
Perfusi Perifer
Status kenyamanan
Termoregulasi Neonatus
Tingkat Cidera

TERMIA I.15506
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi termoregulasi

Identifikasi penyebab hipertermia

Monitor suhu tubuh
Monitor Komplikasi akibat hipertermia
Monitor kadar elektrolit
monitor pengeluaran urine
sediakan lingkungan yang dingin
Longgarkan atau lepaskan pakaian
Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Berikan cairan oral

Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami keringat berlebih
hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Berikan oksigenisasi, jika perlu
anjurkan tirah baring
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat

1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
SDKI KODE
DIAGNOSA

KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

FAKTOR RESIKO

KONDISI KLINIS TERKAIT

SLKI KODE

Diagnosa
LUARAN UTAMA
LUARAN TAMBAHAN

SIKI RISIKO INTOLERANSI AKTIVITAS

INTERVENSI UTAMA

INTERVENSI PENDUKUNG
SDKI KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

FAKTOR RESIKO

KONDISI KLINIS TERKAIT

SLKI KODE
Diagnosa
 LUARAN UTAMA
LUARAN TAMBAHAN

SIKI
RISIKO HIPERTERMIA PERIOPERATIF
INTERVENSI UTAMA

INTERVENSI PENDUKUNG
D.0066
RISIKO INTOLERANSI AKTIVITAS

Fisiologis
Aktivitas/istrahat

Beresiko mengalami ketidakcukupan energi untuk melakukan

aktivitas sehari-hari.

1. Gangguan sirkulasi

2. Ketidakbugaran status fisik

3. Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya

4. Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas

5. Gangguan pernafasan.

1. Anemia
2. Gagal Jantung kongestif

3.penyebab katup jantung

4. Aritmia

5. penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)

INTOLERANSI AKTIVITAS

Toleransi aktivitas
Ambulansi
Curah Jantung
Konsevasi Energi
Tingkat Keletihan

Manajemen Energi
Promosi Latihan fisik
Dukungan Perawatan Diri

Dukungan tidur
Edukasi Aktivitas/istirahat
Edukasi Latihan Fisik
Identifikasi Risiko
Latihan Pernafasan
Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen
Manajemen Medikasi
Manajemen Nutrisi
Manajemen Nyeri
Pemantauan Respirasi

Pemantauan Tanda Vital

Pengaturan Posisi
Promosi Berat Badan

Rehabilitasi Jantung
Surveiliens

Terapi Aktivitas
Terapi Oksigen

D.0141
RISIKO HIPOTERMIA PERIOPERATIF
Lingkungan
Keamanan dan Proteksi

Beresiko mengalami penurunan suhu tibuh di bawah 36˚C secara

tiba-tiba yang terjadi satu jam sebelum pembedahan hingga 24 jam
setelah pembedahan.
1. Prosedur pembedahan
2. Kombinasi anastesi regional dan umum
3. Skor american society of anestesiologist (ASA)>1
4. Suhu pra-operasi rendah (<36˚C)
5.Berat badan rendah
6. Neuropati diabetik
7. Komplikasi kardiovaskuler
8. Suhu Lingkungan rendah
9. Transfer panas(mis. Volume tingi infus yang tidak
dihangatkan,irigasi > 2liter yang tidak dihangatkan)
Tindakan pembedahan

RISIKO HIPOTERMIA PERIOPERIFER

Termogegulasi
Kontrol Risiko
Pemulihan Pascabedah
Perfusi Perefer
Status Kenyamanan
Tingkat Cedera

Manajemen Hipotermia
Pemantauan Hemodinamik Invasif
Edukasi Efek Samping Obat
Edukasi Kemoterapi
Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh
Edukasi Pengurangan Risiko
Edukasi Preoperatif
Edukasi Prosedur Tindakan
Edukasi Reaksi Alergi
Kompres Panas
Induksi Hipotermia
Koordinasi Praoperasi
Manajemen Cairan
Manajemen Kemoterapi
Manaajemen Syok
Pemantauan Tanda Vital
Pemberian Anastesi
Pemantauan Cairan
Pendampingan Pembedahan
Perawatan Pascaanatesi
Regulasi Temperatur
Terapi Paparan Panas