D.

0019

Defisit Nutrisi

Kategori Fisiologis

Subkategori: Nutrisi dan Cairan

Definisi

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Penyebab

1. Ketidakmampuan menelan makanan

2. Ketidakmampuan mencema makanan

2. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

4. Peningkatan kebutuhan metabolisme

5. Faktor ekonomi (mis, finansial tidak mencukupi

6. Faktor psikologis (mis, stres, koengganan untuk makan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1. Berat badan menurun

minimal 10% di bawah

rentang ideal

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Cepat kenyang setelah makan

2. Kram/nyeri abdomen

3. Nafsu makan menurun

Objektif

1 Bising usus hiperactif

2 Otot pengunyah lemah

3. Otot menelan lemah

4. Membran mukosa pucat

5 Sariawan
6. Serum abumin turun

7 Rambut rontok berlebihan

8 Diare

Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke

2. Parkinson

3. Mobius syndrome

4. Cerebral palsy

& Cleft palate

5. Ciert lip

6. Cleft palate

7. Amyotropic lateral sclerosis

8. Kerusakan neuromuskular

9. Luka bakar

10. Kanker

11. Infeksi

12. AIDS

13. Penyakit Crohn's

14. Enterokolitis

15. Fibrosis kistik

Defisit Nutrisi

Luaran Utama:

Status Nutrisi

Luaran Tambahan :

Berat Badan

Eliminasi Fekal

Fungsi Gastrointestinal

Nafsu Makan

Perilaku Meningkatkan Berat Badan

Status Meneian

Tmgkat Depresi
Tingkat Nyeri

1. Status Nutrisi

L.03030

Definisi

Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

Ekspektas!

Membaik

Kriteria Hasil

Menurun

Cukup

Menurun

Sedang

Cukup

Meningkat

Meningkat

1
2

Porsi makanan yang

dihabiskan

Kekuatan otol pengunyah

Kekuatan otot menelan

Serum albumin

Verballsas keinginan untuk

meningkatkan nutris.

Pengetahuan tentang pilihan

makanan yang sehat

Pengetahuan tentang ailihan

minuman yang sehat

Pengetahuan tentang standar

asupan nutrisi yang tepat

Penyiapan dan penyimpanen

makanan yang aman

Penyiapan dan penyimpanan

minuman yang arren

Sikap terhadap

makanan minuman sesuai

dengan tujuan kesehatan

3
4

Cukup

Meningkat Meningkat

Menurun

Perasaan cepat kenyang

Nyen abdomen

Sariawan

Rambut rontok

Diare

Bedang

3
3

Cukup

Menurun

Cukup

Memburuk

Murburuk

Sedang

Mambalk

Cukup

Membaik

Berat badan

Indeks Massa Tubuh (IMT)

Frekuensi makan
Nafsu makan

Bising usus

Tebel lipatan kulit trisep

Membran mukosa

ONNNNNN

2. Berat Badan

L.05038

Definisi

Akumulasi bobot tubuh sesuai dengan usia dan jenis kelamin.

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil

Memburuk

Cukup

Memburuk

Sedang

Cukup

Mambaik

Iviembaik

Berat badan

Tebal upatan kullt

Indeks massa tubuh

2
4

3. Eliminasi Fekal

1.04033

Definisi

Proses defekasi normal yang diseta dengan pengeluaran feses mudah dan

kosistensi, trekuensi serta bentuk fesas tiormal

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil

Menurun

Cukup

Monurun

Badan

Calam

Meningkat

Meningkat

Kontrol pengeluaran feses

Meningkat

Gakup

Mertingkat

Cullup

Manurun

Sedang

Mangrunt
5

Keluhan defekas! lama dan

sulit

Mengejan saat defekasi

Distensi abdomen

Teraba massa pada rektal

Urgency

Nyeri abdomen

Kram abdomen

Memburuk

Merbak
Cukup

Memburuk

Sedang

Konsistensi feses

Frekuensi defekasi

Poristaltik usus

E‫ل‬

Cukup

Membaik

4. Fungsi Gastrointestinal

L. 03019

Definisi : kemampuan kesatuan cerna untuk memasukan dan menerima makanan serta menyerap
nutrisi dan membuang zat sisa.

Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil

Menurun

Duk

Toleransi terhadap makanan

Nafsu makan

Sedang

Cukup

Monight

Meningkat

Menurut

Galer

Meningkat
Sedang

Mual

Muntah

Dispepsia

Nyari abdomen

Distansi abdomen

Ragurgitasi

Jumlah residu calran lambung

saat aspirasi

Darah pada leses

Cu

Mon

1
2

Hemalemesis

Seda

Cukup

Melk

Mourbok

Frekuensi BAB

Konsistensi feses

Peristaltik usus

Jumlah feses

Memburuk

Memburuk

1
2

Wara feses

5. Nafsu Makan

L.03024

Detail

Keinginan untuk makan

Ekspektas

Membaik

Kriteria Hasil

Sukup

Sacens

Hentbruk Namburuk

Membak

Слер

Mambaik

5
5

Keinginan makan

Asupan makanan

Asupan cairan

Energi untuk makan

Kemampuan merasakan

makanan

Kemampuan menikmati

makanan

Asupan nutrisi

Stimulus untuk makan

Kelaparan

6. Perilaku Meningkatkan Berat Badan

L.03026

Definisi

Tindakan-indakan yang dilakukan untuk menambah berat badan

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun
Cukcap

Menurun

CLUD

Sedang Meningkat Waringer

dan berkalori tinggi

makanan
2

Mengidentifikasi penyebab

penurunan berat badan

Menetapkan target berat

yang sehat

Mengidentifikasi kebutuhan

kalori

Mengidentifikasi makanan

yang disukai dan tidak

disukai

Memilih

makanan dan

minuman yang berprotein

Mempertahankan asupan

dan

minuman

yang bernutrisi
Memnonitor IMT

Meronitor berat badan

Mendapatkan bantuan dari ahli

kesehatan

Mendapatkan perawatan gig

Memperoleh bantuan

Keuangan untuk membeli

Mengidentifikasi makanan

yang menimbulkan alergi

Meminum air putih sesuai

kebutuhan tubuh

Mengkonsumsi suplemen

nutrisi

Memakan makanan dan

minuman selingan antar

waktu makan yang bergizi

Mempertahankan tidur cukup

Memberikan selang makanan

sesuai rekomendasi

Memberikan nutrisi parenteral

sesuai rekomendasi

yang sesuai

5
7

5
7. Status Menelan

L.06052

Definisi

Jelent makanan dari maut sempat abdomers aldeketat.

Membaik

Kiharia Hasil

Menurun

Cukup

Menurun

Sodding

Cukup

Woningbut

Naniniai

2.

Mempertahankan makanan

di mulut

Rellek menelan

Kemampuan mengosongkan

mulut

Kemampuan mengunyah

Usaha menelan
Pembentukan bolus

2.

Meningkat

Cukup

Meningkat

Monum

Frekuensi tersedak

Batuk

Muntah

Refluks lambung

Gelisah

Regurgitasi

2
2

Sedang

Outup

Monurun

Memburuk

Cukup

Morburuk

Sadang

Cukup

Membaik

Produksi saliva

Penerimaan makanan

Kualitas suara

Mombas

5
5

8. Tingkat Depresi

L09097

Definisi

Perasaan sedih yang berdampak negali pada pikiran, tindakan, paranda

dan kasebatan

Ekspektasi

Menurun

Kriteria Hasil

Menurun

Cukup

Menurun

Sedang

Mening

Minat beraklvitas

Aktivitas sehari-hari

Konsentrasi

Harga diri

Kebersihan diri

NNNNN

Cukup

Meningkat

4
3

Cukup

Sedang

Meningkat Meningkat

Cukup

Menurun

Wenurun

Perasaan tidak berharga

Sedih

Putus asa

Peristiwa negatif

Perasaan bersalah

Keletihan

Pikiran mencederai diri

Pikiran bunuh diri

Bimbang

Menangis

Marah

Penyalahgunaan zat

Penyalahgunaan alkohol

4
4

1
Mjermburuk

Cukup

Memburuk

Cukup

Merbaik

Membaik

Berat badan

Nafsu makan

Pola tidur

Libido

NNNN

Sedang

OR OR OR

9. Tingkat Nyeri

L.08066

Definisi

Pengalaman sosorik ataw cronional yang berkaitan dengan kerumahan

berintensitas engan hingga berat dan konstan.

jaringan aktual atau tungsional, dengan onset mendadak atau Seribet dan,

Ekspektasi

Menurun

Kriteria Hasil

Manurun

Guttap
Menurin

Sedang

Cukup

Meningkat

Meningkat

Kemampuan menuntaskan

aktivitas

Woningin

Montaglant

Bedang

onunun

Marn

Keluhan nyeri

Moringis

Sikap protektif

Gelisah

Kesulitan tidur

Menarik diri

Berfokus pada diri sendiri

Diaforesis

Perasaan depresi (tertekan)

Perasaan takut mengalami

cedera berulang
Anoreksia

Perineum terasa tertekan

Uterus teraba membulat

Ketegangan otot

Pupil dilatas

2.

4
4

ཀཀཀཀཀཀཀ

Muntah

Mual

Wombirut

Cukup
Memburuk

Bedang

Cukup

Merbaik

Membaik

UNNN

Frekuensi nadi

Pola napas

Tekanan darah

Proses berpikir

Fokus

Fungsi berkemih

Perlaku

Nafsu makan

Pola tidur

4
4

INTERVENSI

1.Risiko Defisit Nutrisi

Intervensi Utama

Manajemen Gangguan Makan

Manajemen Nutrisi

Intervensi Pendukung

Edukasi Berat Badan Efektif

Edukasi Diet

Edukasi Nutrisi

Edukasi Nutrisi Anak

Edukasi Nutrisi BAyi

Manajemen Energi

Manajemen Hiperglikema

Mana emer Hipoglikemia

Manajemen kemoterapi

Manajemen Reaks Alergi

Edukasi Nutrisi Parenteral

Identifikasi Risiko

Konseling Laktasi

Konseling Nutrisi

Manajemen Cairan

Manajemen Demensia

Manajemen Diare

Manajemen Eliminasi Fekal

Pemantauan Cairan
Pemantauan Nutrisi

Pemantauan Tanda Vital

Pemberian Makanan

Pemberian Makanan Enteral

Pemberian Makanan Parenteral

Promosi Berat Badan

Terapi Menelan

A.Manajemen Gangguan Makan I.03111

Mengidentifikasi dan mengaloe cet yang bure olaraga berlebihan criza pareiza

Wanilor asupan dan keluarga mataran dan cairan serta kebutuhan kalon

Discussian perlu makan dan jumlah aitas fisik termasuk olahraga yang sesuai

alcular contrak perasu (mis target bez badan, tanggung jawab perilais)

.Samping te kamar mandi untuk pengaraan perilac menuntaian mbali maanan

Berikan penguatan positif terhadap izberhaszan target dan perubanan pria

Berkatarien ja tidak mencapai target sesuai

Frencanaan program pengobatan untuk pesanan rumah (s. medis, konseling

Enjutkan membuat czaan harian tentang perasaar tan suas pemicu pengeluaran

makanan mis pengeluaran yang sengas man, atas berlebihan,

atan pengaturan diet yang tepat

akan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perial makan

Colaborasi dengan ahi gian tentang terpet berat badan, kebutkan salon dan pilihan makanan

B. Manajemen Nutrisi

I.03119

Definise

Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang selmbang

Tindakan

Observasi

- Identifikasi status nutrisi

- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

- Identifikasi makanan yang disukai

- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

Monitor asupan makanan

Monitor berat badan

- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)

- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesual

- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

- Berikan suplemen makanan, jika perlu

- Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

- Anjurkan posisi duduk, jika mampu

- Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri, antiemetik), jika perlu

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan

jika perlu

C. Edukasi Berat Badan Efektif

I.12365

Definisi

Member

informasi tentang berat badan dan persentase lemak tubuh yang optimal

Tindakan

Observas

Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

Sediakan materi dan media edukasi

Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya

Edukasi

Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan peningkatan dan penurunan berat badan

Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaruhi berat badan

Jelaskan risiko kondisi kegemukan overweight) dan kurus (underweight)

Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya serta faktor genetik yang mempengaruhi berat badan

A arkan cara mergelola berat badan secara efektif

D. Edukasi Diet I.12369

Definisi

Mengajarkan jumlah, jenis dan jadwal asupan makanan yang diprogramkan.

Andaka

Observasi

Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini

• Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu

Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang diprogramkan

Identifikasi keterbatasan finansial untuk meyediakan makanan

Terapeutik

Perslapkan materi, media dan alat peraga

Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan

Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya

Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu

Edukasi

Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan

Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang

Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu

Anjurkan mempertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat) 20-30 menit setelah makan

Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan

Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi

Ajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang sesuai

Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program

Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu

Kolaborasi

Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu

E.Edukasi Nutrisi

I.12395

Definite

Memberikan informasi untuk meningkatkan kemampuan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

Tindakan

Observasi

- Periksa status gizi, status alergi, program diet, kebutuhan dan kemampuan pemenuhan

kebutuhan gizi

Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat menerima informasi

Terapeutik

- Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis nutrisi, tabel makanan penukar, cara

mengelola, cara menakar makanan

Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan yang harus dihindari,

kebutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang dibutuhkan pasien

- Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis. makanan tinggi protein, rendah garam.

rendah kalori)

- Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum memberikan makan (mis. perawatan mulut,

penggunaan gigi palsu, obat-obat yang harus diberikan sebelum makan)

Demonstrasikan cara membersihkan mulut

- Demonstrasikan cara mengatur posisi saat makan

Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalori dan makanan (mis, menggunakan buku

harian)

- Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi kekurangan nutris!

- Anjurkan mendemonstrasikan cara memberi makan, menghitung kalori, menyiapkan

makanan sesuai program diet.

F. Edukasi Nutrisi Anak

I.12396

Definish

Menyediakan informasi mengenal pemenuhan kebutuhan nutrisi pada anak.

Tindakan dan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

• Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

- Jelaskan kebutuhan gizi seimbang pada anak

Jelaskan pentingnya pemberian makanan mengandung vitamin D dan zat besi pada masa pra

pubertas dan pubertas, zat besi terutama pada anak perempuan yang telah menstruasi

Anjurkan menghindari makanan jajanan yang tidak sehat (mis, mengandung pemanis buatan,

pewarna buatan, pengawet, penyedap)

Ajarkan ibu mengidentifikasi makanan dengan gizi seimbang

- Ajaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHES) (mis. cuci tangan sebelum dan sesuda

makan, cuci tangan dengan sabun setelah ke toilet)

G. Edukasi Nutrisi Bayi

I.12397

Memberikan informasi dan memberikan dukungan tentang nutrisi dan praktik pemberian nutris

pada bayi

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan ibu atau pengasuh menerima informasi

- Identifikasi kemampuan ibu atau pengasuh menyediakan nutrisi

Terapeutik

Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

. Berikan kesempatan kepada ibu atau pengasuh untuk bertanya

Edukasi
Jelaskan tanda-tanda awal rasa lapar (mis. bayi gelisah, membuka mulut dan menggeleng

gelengkan kepala, menjulur-julurkan dan mengisap jari atau tangan)

makan, cuci tangan dengan sabun setelah ke toilet)

- Ajarkan perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (mis. cuci tangan sebelum dan sesudah

Ajarkan cara memilih makanan sesuai dengan usia bayi

Ajarkan cara mengatur frekuensi makan sesuai usai bayi

• Anjurkan tetap memberikan ASI saat bayi sakit

H. Manajemen Energi

I.05178

Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan

dan mengoptimalkan proses pemithen.

Tindakan

Observasi

Identifikasi gangguan fungsi yang mengakibatkan kelelahan

Monitor kelelahan fisik dan - nal

Monitor pola dan jam tidur

Monitor lokasi dan ketidaknya selama melakukan aktivitas

Terapeutik

Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)

Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif

Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi

Anjurkan tirah baring

Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Anjurkan menghubungi perawat jika renda dan gejala kelelahan tidak berkurang

Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.

I. Manajemen Hiperglikemia

I.03115
Definister

Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah di atas normal.

Tindakan

Observasi

Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis, penyakit kambuhan)

Monitor kadar glukosa darah, jika perlu

- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuria, polidipsia, polifagia kelemahan, malaise,

pandangan kabur, sakit kepala)

- Monitor intake dan output cairan

Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi

nadi

Terapeutik

Berikan asupan cairan oral

- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk

- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik

Edukasi

Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL

- Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri

Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga

Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu

- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan,

penggantian karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)

Kolaboras

Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu

- Kolaborasi pemberian kallum, jika perlu.

J. Manajemen Hipoglikemia.

I.03115

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kadar

glukosa darah rendah.

Tindakan

Observasi

Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia

- Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia

Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu

Berikan glukagon, jika perlu

Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet

- Pertahankan kepatenan jalan napas

- Pertahankan akses IV, jika perlu

• Hubungi layanan medis darurat, jika perlu

Edukasi

. Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat

- Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat

Anjurkan monitor kadar glukosa darah

Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesualan program

Pengobatan

• Jelaskan interaksi antara diat, insulinagon ors, dan iahraga

Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis tanda dan gejala, faktor risiko, dan pengobatan

hipoglikema)

· Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglicemia (mis, mergurangi insulin agen aral

dan atau meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu

Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu

K. Manajemen kemoterapi.

I.14511

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pemberian agen antineoplastik

Tindakan

Observas!
Periksa kondisi sebelum kemoterapi

Monitor efek samping dan efek toksik pengobatan (mis kerontokan rambut, disfungsi seksual)

Monitor mual dan muntah akibat kemoterapi

Monitor status gizi dan berat badan

Terapeutik

Hindari penggunaan produk aspirin

Batasi stimulus lingkungan (mis. suara, cahaya, dan bau)

Berikan asupan cairan adekuat

Lakukan tindakan perawatan rambut (mis, menghindari suhu extrem, sisir dengan lembut)

Rencanakan alternatif pengganti rambut yang rontok (mis. wig, syal, topi, turban)

Berikan obat kemoterapi sesuai program

Edukasi

Jelaskan tujuan dan prosedur kemoterapi

Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fungsi sumsum tulang belakang

Anjurkan diet sesuai Indirasi (mis. Idak merangsang pencernaan, mudah dicerna, bergiz)

- Anjurkan melaporkan efek samping kemoterapi yang dirasakan mic demam, mimisan,

memar berlebihan, dan kotoran berlendir)

Apran cara mencegah infeksi (mis, membatasi kunjungan, cuci tangani

arkan teknik relaksasi dan distraksi (imajinasi), sosial kebutuhan

• Ajarkan teknik manajernen energi, jika perlu

akan mengelola kelelahan dengan merencanakan sering istirahat dan membatasi kegiatan

Kolaborasi

Kolaterasi pernterian obat untuk mengendalikan olek samping (mis, antiemetik)

L. Manajemen Reaksi Alergi.

I.14520

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola respon reaksi alergl.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab dan riwayat alergi (mis. obat, makanan, debu, udara, lateks, transfusi

darah)
- Monitor gejala dan tanda reaksi alergi (mis. muka merah, urtikaria, angioedema, batuk

paroksismal, gelisah, dispnea, sianosis, wheezing atau syok)

Monitor selama 30 menit setelah pemberian agen farmakologis (mis. antibiotik)

Terapeutik

Pasang gelang tanda alergi pada lengan

- Hentikan paparan alergen

• Berikan bantuan hidup dasar selama terjadi syok anafilaktik

. Lakukan tes alergi

Edukasi

Informasikan tentang alergi yang dialami

Ajarkan cara menghindar dan mencegah paparan alergen dari lingkungan atau lainnya

Ajarkan pertolongan pertama syok anafilaktik

Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian obat-obat anti alergi

M. Edukasi Nutrisi Parenteral

I.12398

Definisi

Mengajarkan memahami informasi tentang pemberian nutrisi esensial melalui infus yang

dimasukkan ke dalam tubuh.

Tindakan

Observasi

Edukasi

Identifikaat kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

Berikan kesempatan untuk bertanya

Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian nutrisi parenteral

Jelaskan potensi efek samping dan komplikasi nutrisi parenteral

Jelaskan kemungkinan lebih sedikit buang air besar saat menjalani terapi parenteral

Jelaskan hal-hal yang harus diperhatikan selama menjalani terapi parenteral (mis, kondisi
lokasi akses vena dan keadaan selang)

Anjurkan memeriksa mulut secara teratur untuk tanda-tanda parotitis, glossitis, dan lesi oral.

N. Identifikasi Risiko

Menemukan dan menganalisis kemungkinan faktor-faktor risko yang dapat mengganggu

kesehatan

Obsentes

Tertticasi isio biologis, lingkungan dan periaku

- Identitasi risico secara berkala a masing-masing unit

Identificasi risico baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan

Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis

Lakukan pengelolaan risiko secara efectif

Lakukan update perencanaan secara reguler (mis bulanan, triwulan, tahunan)

Buat perencanaan tindakan yang memiki timeline dan penanggungjawab yang jelas

. Dokumentasikan temuan risico secara akurat

O. Konseling laktasi I.03093

Memberikan bimbingan

teknik

menyusui

yang

tepat

dalam

pemberian

makanan

bayi

Identifikasi

keadaan

emosional

ibu

saat

akan
dilakukan

konseling

menyusul

Identifikasi

keinginan

dan

tujuan

menyusui

Identifikasi

permasalahan

yang

ibu

alami

selama

proses

menyusui

Gunakan

teknik

mendengarkan

aktif

mis

duduk

sama

tinggi

dengarkan
permasalahan

ibu

Berikan

pujian

terhadap

perilaku

ibu

yang

benar

Ajarkan

teknik

menyusui

yang

lepat

sesuai

kebutuhan

ibu

P. Konseling Nutrisi.

I.03094

Definisi

Memberikan bimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi.

Tindakan

Observasi

Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang akan diubah

Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reguler

Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin, tekanan darah, kenaikan berat badan, dan

kebiasaan membeli makanan

Terapeutik

Bina hubungan terapeutik

Sepakati lama waktu pemberian konseling

- Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis

- Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan

makanan

Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi (mis. usia,

Jahap pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)

- Informasikan perlunya modifikasi diet (mis. penurunan atau penambahan berat badan,

pembatasan natrium atau cairan, pengurangan kolesterol)

Edukasi

Kolaborasi

Rujuk pada ahli gizi, jika perlu

Q. Manajemen Cairan

I.03098

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat

ketidakseimbangan cairan.

Tindakan

Observasi

Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,

kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

Monitor berat badan harian

Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis

Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)

Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)

Terapeutik

Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam

Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan

Berikan cairan intravena, jika perlu

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

R. Manajemen Demensia.
I.09286

idefinisi

Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami konfusi kronis.

Tindakan

Observasi

Identifikasi riwayat fisik, sosial, psikologis, dan kebiasaan

Identifikasi pola aktivitas (mis. tidur, minum obat, eliminasi, asupan oral, perawatan diri)

Terapeutik

Sediakan lingkungan aman, nyaman, konsisten, dan rendah stimulus (mis, musik tenang.

dekorasi sederhana, pencahayaan memadal, makan bersama pasien lain)

Orientasikan waktu, tempat dan orang

Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah perilaku

Libatkan keluarga dalam merencanakan, menyediakan, dan mengevaluasi perawatan

Fasilitasi orientasi dengan symbol-simbol (mis, dekorasl, papan petunjuk, foto diberi namnis,

huruf besar)

Libatkan kegiatan individu atau kelompok sesual kemampuan kognitif dan minat

Edukasi

Anjurkan mmperbanyak istirahat

Ajarkan keluarga cara perawatan demensla

S. Manajemen Diare

I.03101

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola diare dan dampaknya.

Tindakan

Observasi

Identifikas! penyebab diare (mis. inflamasi gastrointestinal, Iritasi gastrointertinal, proses

infeksi, malabsorpsi, ansietas, stres, efek obat-obatan pemberian botol susu)

Identifikasi riwayat pemberian makanan

- Identifikasi gejala invaginasi (mis. tangisan keras, kepucatan pada bayi)

- Monitor wama, volume, frekuensi dan konsistensi tinja

- Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah
turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering, CRT melambat, BB menurun)

Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal

- Monitor jumlah pengeluaran diare

Monitor keamanan penyiapan makanan

Terapeutik

Berikan asupan cairan oral (mis. larutan garam gula, oralit, pedialyte, renalyte)

Pasang Jalur intravena

- Berikan cairan intravena (mis, ringer asetat, ringer laktat), jika perlu

Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit

Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu

Edukasi

Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap

Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan mengandung laktosa

Anjurkan melanjutkan pemberian ASI

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis. loperamide, difenoksilat)

Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik (mis, papaverin, ekstak belladonna

mebeverine)

Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis, atspulgit, smektit, kaolin-pektin)

T.Manajemen eleminasi fekal

I.04151

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi fekal.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar

- Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal

- Monitor buang air besar (mis. wama, frekuensi, konsistensi, volume)

- Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi

Terapeutik

Berikan air hangat setelah makan

Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien

Sediakan makanan tinggi serat

Edukasi

- Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristaltik usus

- Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi

, volume feses

- Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi

- Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas

- Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat

- Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika perlu.

U. Pemantauan Cairan

I.03121

Mengumpulan dan menganalisis data terkait pengaturan keserbangan cairan

Monitor Sakuensi dan kekuatan nadi

Monitor frauensi napas

Monitor kanan darah

Monitor berat badan

Monitor waktu pengisian kapiler

- Monitor elastisitas atau turgor kul

Monitor juriah, wama dan berat jenis urine

Monitor cadar aburrin dan protein total

Monitor hasil pemerisaan serum (mis osmolaritas senum, hernatok,matin, kalium, BURO

Monitorince can output cairan

dentificasi tanda-tanda hipovolenia (mis frecuensi na meningkat, nadi berabalera

Takanan darah menurun, sicanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, memera moko

rering met menurun, hematit meningkat, haus, lemah, konsentrasi

- lentic landstanda hiperwolemia (mis. dispnea, edema perifer, adema anasarap

meningkat. CVP meningrat refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)

Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. prosedur pembedahan mayor,

ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)

trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit

Terepeutik

Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

V. Pemantauan Nutitsi

I.03123

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan dan status gizi.

Tindakan

Observasi

Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi (mis. pengetahuan, ketersediaan

makanan, agama/kepercayaan, budaya, mengunyah tidak adekuat, gangguan menelan,

penggunaan obat-obatan atau pascaoperasi)

Identifikasi perubahan berat badan

Identifikasi kelainan pada kulit (mis, memar yang berlebihan, luka yang sulit sembuh, dan

pendarahan)

Identifikasi kelainan pada rambut (mis kering, tipis, kasar, dan mudah patah)

- Identifikasi

pola makan (mis. kesukaan/ketidaksukaan makanan, konsumsi makanan cepat

makan terburu-buru)

Identifikasi kelalnan pada kuku (mis berbentuk sendok, retak, mudah patah, dan bergerigi)

kemampuan menelan (mis. fungsi motorik wajah, refleks menelan dan refleks gag

Identifikasi kelainan rongga mulut (mis. peradangan, gusi berdarah, bibir kering dan retak.

luka)

Identifikasi kelainan eliminasi (mis diare, darah, lendir, dan eliminasi yang tidak teratur)

Monitor mual dan muntah

Vonitor asupan oral

Monitor wama konjungtiva

Monitor hasil laboratorium (mis, kadar kolesterol, albumin serum, transferrin, kreatinin,

hemoglobin, hematokrit, dan elektrolit darah)

Terapeutik

Timbang berat badan

antropometrik komposisi tubuh (mis. Indeks massa tubuh, pengukuran pinggang, dan

ukuran lipatan kulit)

- Hitung perubahan berat badan

Alur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

W. Pemantauan tanda Vital

I.02060

Definis

Mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsl vital kardiovaskuler, pemapasan

dan suhu tubuh

Tindakan

Observasi

Monitor tekanan darah

an Monitorinadi (frekuensi, kekuatan, irama)

Monitor pemapasan (frekuensi, kedalaman)

Monitor suhu tubuh

La Morton oksimetri nadi

Monitontekanan nadi (selisih TDS dan TDD)

cendentifikasi penyebab perubahan tanda vital

e Terapeutik

Atur intervah pemantauan sesuai kondisi pasien

Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
Jelaskan tujdan dan prosedur pemantauan

intuinformasikan hasil pemantayan, jika perlu

X. Pemberian makanan

I.03125

Definistas

Memberikan asupan nutrisi melalui oral pada pasien yang tidak mampu makan secara mandiri.

Tindakan

Observasi

Identifikasi makanan yang diprogramkan

Identifikasi kemampuan menelan

Periksa mulut untuk residu pada akhir makan

Terapeutik

Lakukan kebersihan tangan dan mulut sebelum makan

- Sediakan lingkungan yang menyertangkan selama waktu makan (mis. simpan urinal, pispot,

agar tidak terlihat)

Berikan posisi duduk atau semi Fowler saat makan

Berikan makanan hangat, jika memungkinkan

Sediakan sedotan, sesuai kebutuhan

Berikan makanan sesuai keinginan, jika memungkinkan

Tawarkan mencium aroma makanan untuk merangsang nafsu makan

- Pertahankan perhatian saat menyusui

Cuci muka dan tangan setelah makan

Edukasi

- Anjurkan orang tua atau keluarga membantu memberi makan kepada pasien

Kolaborasi pemberian analgesik yang adekuat sebelum makan, jika perlu

. Kolaborasi pemberian antiemeti sebelum makan, jika perlu

Kolaborasi

Y. Pemberian Makanan Enteral

I.03126

Definisi

Menyiapkan dan memberikan nutrisi melalui selang gastrointestinal

Tindakan

Observasi

- Periksa posisi nasogastric tube (NGT) dengan memeriksa residu lambung atau

mengauskultasi hembusan udara

Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam

Monitor rasa penuh, mual, dan muntah

Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24 jam pertama, kemudian tap 8 jam selama

pemberian makan via enteral, jika perlu

Monitor pola buang air besar setiap 4-8 jam, jika perlu

Terapeutik

- Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang

Berikan tanda pada selang untuk mempertahankan lokasi yang tepat

Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama pemberian makan

Ukur residu sebelum pemberian

makan

Peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan makan untuk menstimulasi aktivitas makan

Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam selama pemberian makan dan setela

pemberian makan intermiten

- Hindari pemberian makanan lewat selang 1 jam sebelum prosedur atau pemindahan pasien

Hindari pemberian makanan jika residu lebih dari 150 cc atau lebih dari 110%-120% dan

jumlah makanan tiap jam

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

Kolaborasi

- Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk konfirmasi posisi selang, jika perlu

- Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral

Z. Pemberian Makanan Parenteral

I.03127

Definisi

Memberikan nutrisi melalui pembuluh darah vena baik sentral (untuk nutrisi parenteral total) atau

vena perifer (untuk nutrisi parenteral parsial) pada pasien yang tidak dapat memeneuhi kebutuhan
nutrisinya melalui oral atau enteral.

Tindakan

Observasi

Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis, kecepatan, dan rute

Monitor tanda flebitis, inflamasi, dan thrombosis

Monitor nilai laboratorium (mis. BUN, kreatinin, gula darah, elektrolit, faal hepar)

Monitor berat badan

Monitor produksi urine

Monitor jumlah cairan yang masuk dan keluar

Terapeutik

Cuci tangan dan pasang sarung tangan

Gunakan teknik aseptik dalam perawatan selang

Berikan label pada wadah makanan parenteral dengan tanggal waktu, dan inisiai perawat

Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi, jika tersedia

Ganti balutan tiap 24 - 48 jam

Ganti set infus maksimal 2 x 24 jam

Santi posisi perasangan infus maksimal 3 x 24 jam (perifer)

Hindari pengambilan sampel darah dan pemberian obat pada selang nutrisi parenteral

Edukasi

Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

1. Promosi Berat Badan

I.03136

Definisi

Memfasilitas peningkatan berat badan

Tindakan

Observasi

Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang

Monitor adanya mual dan muntah

Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari

Minitor berat badan

Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit, serum

Terapeutik

Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu

Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis makanan dengan tekstur halus,

makanan yang diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau gastrostomi, total

perenteral nutrition sesuai indikasi)

• Hidangkan makanan secara menarik

- Berikan suplemen, jika perlu

Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang dicapai

Edukasi

- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau

- Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan

2. Terapi Menelan

I.03144

Definsi

Memulihkan kemampuan menelan untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat gangguan

menelan

Edukasi

Tindakan

Observasi

Monitor tanda dan gejala aspirasi

Monitor gerakan lidah saat makan

Monitor tanda kelelahan saal makan minum dan menelan

Terapeutik

Berikan lingkungan yang nyaman

Jaga privasi pasien

Gunakan alat bantu, jika perlu

Hindari penggunaan sedotan

Posisikan duduk

Berikan pemmen lollipop untuk meningkatkan kekuatan lidah

Fasilitasi meletakkan makanan di belakang mulut

Berikan perawatan mulut, sesuai kebutuhan

Informasikan manfaat terapi menelan kepada pasien dan keluarga

Anjurkan membuka dan menutup mulut saat memberikan makanan

Anjurkan tidak bicara saat makan

Kolaborasi

Kolaborasi dengan tenga kesehatan lain dalam memberikan terapi (mis. Lerapis okupasi, ahli

patologi bicara, dan ahli gizi) dalam mengatur program rehabilitasi pasien