KEPERAWATAN HIV-AIDS

Asuhan Keperawatan Keluhan Fisik Pasien HIV-AIDS pada Stadium II dan IV

Disusun Oleh :

Kelompok 3

Rizky Oktarina (04021281924028) Shania Nur Astina (04021281924037)

Ilma Adilla Syahida (04021281924030) Popy Dwi Kusuma (04021281924038)
Haura Nadira (04021281924032) Dini Dwi Puspita (04021281924039)
Debora Kusdianingtyas C (04021281924033) Chandeni Khoirunnisa (04021281924040)
Sekar Arum Famikat (04021281924034) Rivansyah (04021281924042)
Desi Rahmah Pertiwi (04021281924035) Mutiara Rajab B.A.M (04021281924043)
Herlin Maharani (04021281924036)

Dosen Pengampu : Jum Natosba, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep.Mat.

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya

2021
 ASKEP STADIUM II HIV/AIDS

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DEFISIT NUTRISI D.0019

Kategori: Fisiologis

Subkategori: Nutrisi dan Cairan

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Penyebab :

1) Ketidakmampuan menelan makanan

2) Ketidakmampuan mencerna makanan

3) Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient

4) Peningkatan kebutuhan metabolisme

5) Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)

6) Faktor psikologis (mis. stress, keengganan untuk makanan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Berat badan menurun minimal 10% di bawang
rentang ideal

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Cepat kenyang setelah 1. Bising usus hiperaktif
makan 2. Otot pengunyah lemah
2. Kram/nyeri abdomen 3. Otot menelan lemah
3. Nafsu makan menurun 4. Membrane mukosa pucat
 5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

Kondisi Klinis terkait

1. Stroke

2. Parkinson

3. Mobius syndrome

4. Cerebral palsy

5. Cleft lip

6. Cleft palate

7. Amyotropic lateral sclerosis

8. Kerusakan neuromuskular

9. Luka bakar

10. Kanker

11. Infeksi

12. AIDS

13. Penyakit Crohn’s

14. Enterokolitis
INTERVENSI

A. Manajemen Nutrisi I.03119

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola diet yang buruk, olahraga berlebihan dan/atau

pengeluaran makanan dan cairan berlebihan.

Tindakan :

Observasi

- Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori

Terapeutik

- Timbang berat badan secara rutin

- Diskusi perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang sesuai

- Lakukan kontrak perilaku (mis. target berat badan, tanggung jawab perilaku)

- Dampingi ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan kembali

makanan

- Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan perilaku

- Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak

- Rencanakan program pengobatan untuk perawatan di rumah (mis. medis, konseling)

Edukasi

- Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran

makanan (mis. pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas berlebihan)

- Ajarkan pengaturan diet yang tepat

- Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori, dan

pilihan makanan

B. Promosi Berat Badan I.03136

Definisi : Memfasilitasi peningkatan berat badan

Tindakan :

Observasi

- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang

- Monitor adanya mual dan muntah

- Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari

- Monitor berat badan

- Monitor albumin, limfosit dan elektrolit serum

Terapeutik

- Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu

- Sediakan makanan yang teoat sesuai kondisi pasien (mis. makanan dengan tekstur halus,

makanan yang diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau gastrotomi,

total parenteral nutrition sesuai indikasi)

- Hidangkan makanan secara menarik

- Berikan suplemen, jika perlu

- Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang dicapai

Edukasi

- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau

- Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan

LUARAN/OUTCOME

LUARAN UTAMA : Status Nutrisi L.03030

Definisi : Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Ekspektasi Membaik

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Porsi makanan yang 1 2 3 4 5

dihabiskan

Kekuatan otot pengunyah 1 2 3 4 5

Kekuatan otot menelan 1 2 3 4 5

Serum albumin 1 2 3 4 5

Verbalisasi keinginan untuk 1 2 3 4 5

meningkatkan nutrisi

Pengetahuan tentang pilihan 1 2 3 4 5

makanan yang sehat

Pengetahuan tentang pilihan 1 2 3 4 5

minuman yang sehat

Pengetahuan tentang standar 1 2 3 4 5

asupan nutrisi yang tepat

Penyiapan dan penyimpanan 1 2 3 4 5

makanan yang aman

Sikap terhadap 1 2 3 4 5
makanann/minuman sesuai
demgan tujuan kesehatan

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Perasaan cepat kenyang 1 2 3 4 5

Nyeri abdomen 1 2 3 4 5

Sariawan 1 2 3 4 5

Rambut Rontok 1 2 3 4 5

Diare 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik

Berat badan 1 2 3 4 5

Indeks Massa Tubuh 1 2 3 4 5

(IMT)

Frekuensi makan 1 2 3 4 5

Nafsu makan 1 2 3 4 5

Bising usus 1 2 3 4 5

Tebal lipatan kulit trisep 1 2 3 4 5

Membran mukosa 1 2 3 4 5
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan D.0192

Kategori: Lingkungan

Subkategori: Keamanan dan Proteksi

Definisi :

Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,

tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).

Penyebab

1. Perubahan sirkulasi

2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

3. Kekurangan/kelebihan volume cairan

4. Penurunan mobilitas

5. Bahan kimia iritatif

6. Suhu lingkungan yang ekstrem

7. Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris

(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)

8. Efek samping terapi radiasi

9. Kelembaban

10. Proses penuaan

11. Neuropati perifer

12. Perubahan pigmentasi

 13. Perubahan hormonal

14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Nyeri

2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma

Kondisi Klinis Terkait

1. Imobilisasi

2. Gagal jantung kongestif

3. Gagal ginjal

4. Diabetes melitus

5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)

INTERVENSI

A. Perawatan Integritas Kulit I.11353

Definisi : Mengidentifikasikan dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, kelembaban dan

mencegah perkembangan mikroorganisme.

Tindakan :

Observasi

- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan

status nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan

mobilitas)

Terapeutik

- Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring

- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu

- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare

- Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering

- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif

- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

Edukasi

- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)

- Anjurkan minum air yang cukup

- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

 - Anjurkan meningkat asupan buah dan saur

- Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime

- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah

- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

B. Perawatan Luka I.14564

Definisi : Mengidentifikasikan dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman.

Tindakan :

Observasi

- Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau

- Monitor tanda –tanda infeksi

Terapeutik

- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan

- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu

- Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan

- Bersihkan jaringan nekrotik

- Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu

- Pasang balutan sesuai jenis luka

- Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka

- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

- Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien

- Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5 g/kgBB/hari

 - Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam

amino),sesuai indikasi

- Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu

Edukasi

- Jelaskan tandan dan gejala infeksi

- Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein

- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi

- Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis mekanis,autolotik), jika

perlu

- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

LUARAN/OUTCOME

Integritas Kulit dan Jaringan L.14125

Definisi

Keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,

tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).

Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun meningkat
Elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusi 1 2 3 4 5
jaringan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Kerusakan 1 2 3 4 5
jaringan
Kerusakan 1 2 3 4 5
lapisan kulit
Nyeri 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4
Pigmentasi 1 2 3 4 5
abnormal
Jaringan parut 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi kornea 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuhan 1 2 3 4 5
rambut
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nyeri Akut D.0077

Kategori : Psikologis

Subkategori : Nyeri dan kenyamanan

Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan

fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang

berlangsung kurang dari 3 bulan.

Penyebab

1. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)

2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)

3. Agen pencederaan fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,

prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
2. Mengeluh nyeri* 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. Waspada posisi
menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

Kondisi Klinis Terkait

1. Kondisi pembedahan

2. Cedera traumatis

3. Infeksi

4. Sindrom koroner akut

5. Glaukoma

Keterangan

*) Pengkajian nyeri dapat menggunakan instrumen skala nyeri, seperti :

- FLACC Behaviolar Pain Scale untuk usia kurang dari 3 tahun

- Baker-Wong-FACES scale untuk usia 3 – 7 tahun

- Visual analogue scale atau numeric rating scale untuk usia di atas 7 tahun
INTERVENSI

Manajemen Nyeri I.08238

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau terlambat dan berintensitas

ringan hingga berat dan konstan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- Identifikasi skala nyeri

- Identifikasi respon nyeri non verbal

- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

- Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,

akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi

terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

 - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,

kebisingan)

- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Anjurkan memonitor nyri secara mandiri

- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

LUARAN/OUTCOME

Nyeri Akut

Luaran Utama : Tingkat nyeri

Luaran Tambahan : Fungsi gastrointestinal

Kontrol nyeri

Mobilitas fisik

Penyembuhan luka

Perfusi miokard
 Perfusi perifer

Pola tidur

Status kenyamanan

Tingkat cedera

A. Tingkat Nyeri L.08066

Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau

fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan

konstan.

Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat

Kemampuan menuntaskan
1 2 3 4 5
aktifitas

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaphoresi 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami 1 2 3 4 5
cedera berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Mambaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
B. Kontrol Nyeri L.08063

Definisi

Tindakan untuk meredakan pengalaman sensorik atau emosional yang tidak menyenangkan

akibat kerusakan jaringan.

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil :
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Melaporkan nyeri terkontrol 1 2 3 4 5
Kemampuan mengenali onset
nyeri 1 2 3 4 5
Kemampuan mengenali
penyebab nyeri 1 2 3 4 5

Kemampuan menggunakan 1 2 3 4 5
teknik non-farmakologis
1 2 3 4
Dukungan orang terdekat 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Penggunaan analgesik 1 2 3 4 5
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hipertermia D.0130

Kategori: Lingkungan

Subkategori: Keamanan dan Proteksi

Definisi

Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh.

Penyebab

1. Dehidrasi

2. Terpapar lingkungan panas

3. Proses penyakit (mis. infeksi, kanker)

4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan

5. Peningkatan laju metabolism

6. Respon trauma

7. Aktivitas berlebihan

8. Penggunaan incubator

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Suhu tubuh diatas nilai normal

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat

Kondisi Klinis Terkait

1. Proses infeksi

2. Hipertiroid

3. Stroke

4. Dehidrasi

5. Trauma

6. Prematuritas
INTERVENSI

A. Manajemen Hipertermia I.15506

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi termogulasi

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan

inkubator)

- Monitor suhu tubuh

- Monitor kadar elektrolit

- Monitor haluaran urine

- Monitor komplikasi akibat hipertermia

Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang dingin

- Longgarkan atau lepaskan pakaian

- Basahi dan kipasi permukaan tubuh

- Berikan cairan oral

- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)

- Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin padadahi,

leher, dada, abdomen, aksila)

- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

B. Regulasi Temperatur I.14578

Definisi

Mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal

Tindakan

Observasi

- Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5°C-37,5°C)

- Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu

- Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi

- Monitor warna dan suhu kulit

- Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia

Terapeutik

- Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu

- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat

- Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas

- Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah lahir (mis. bahan polyethylene

polyurethane)

- Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir

- Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer

- Pertahankan kelembaban incubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas

karena proses evaporasi

- Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan

- Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan bayi (mis. selimut, kain

bedongan, stetoskop)

- Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran pendingin ruangan atas

kipas angina

- Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat ruangan untuk menaikkan suhu

tubuh, jika perlu

- Gunakan kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack atau gel pad dan

intravascular cooling catheterization untuk menurunkan suhu tubuh

- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

Edukasi

- Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat storke

- Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin

- Demonstrasikan teknik perawatan metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

LUARAN/OUTCOME

A. Termoregulasi L.14134

Definisi

Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal

Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun
Menggigil 1 2 3 4 5
Kulit merah 1 2 3 4 5
Akrosianosis 1 2 3 4 5
Konsumsi oksigen 1 2 3 4 5
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokonstriksi perifer 1 2 3 4 5
Kutis memorata 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4
Bradikardi 1 2 3 4 5
Dasar kuku sianolik 1 2 3 4 5
Hipoksia 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Kadar glukosa darah 1 2 3 4 5
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Ventilasi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5

B. Perfusi Perifer L.02011

Definisi

Ketidakadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang fungsi jaringan

Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun meningkat
Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit femoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolic 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Indeks ankie-brachial 1 2 3 4 5
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hipotermia D.0132

Katagori: Lingkungan

Subkategori: Keamanan dan Proteksi

Definisi :

Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh

Penyebab :

1. Kerusakan hipotalamus

2. Konsumsi alkohol

3. Berat badan ekstrem

4. Kekurangan lemak subkutan

5. Terpapar suhu lingkungan rendah

6. Malnutrisi

7. Pemakaian pakaian tipis

8. Penurunan laju metabolisme

9. Tidak beraktivitas

10. Transfer panas (mis. konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)

11. Trauma

12. Proses penuaan

13. Efek agen farmakologis

14. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Kulit terasa dingin

2. Menggigil

3. Suhu tubuh dibawah nilai normal

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Akrosianosis

2. Bradikardi

3. Dasar kuku sianotik

4. Hipoglikemia

5. Hipoksia

6. Pengisian kapiler > 3 detik

7. Konsumsi oksigen meningkat

8. Ventilasi menurun

9. Piloereksi

10. Takikardia

11. Vasokonstruksi perifer

 12. Kutis memorata (pada neonatus)

Kondisi Klinis Terkait

1. Hipotiroidisme

2. Anoreksia nervosa

3. Cedera batang otak

4. Prematuritas

5. Berat badan lahir rendah (BBLR)

6. Tenggelam

INTERVENSI

Manajemen Hipotermia I.03116

Observasi

- Monitor suhu pasien menggunakan alat pengukuran dan rute yang paling tepat.

- Mengidentifikasi penyebab Hipotermia(misalnya terpapar suhu lingkungan yang rendah,

pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak

subkutan)

- Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia

Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang hangat (misalnya atur suhu ruangan, inkubator).

- Ganti pakaian atau linen yang basah

- Lakukan penghangatan pasif (misalnya memberi selimut, penutup kepala, pakaian tebal)
 - Lakukan penghangatan aktif (misalnya infus cairan hangat, oksigen hangta, lavase

peritoneal dengan cairan hangat)

Edukasi

- Anjurkan makan/minum hangat

LUARAN/OUTCOME

Termoregulasi L.14134

Definisi

Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal

Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun
Menggigil 1 2 3 4 5
Kulit merah 1 2 3 4 5
Akrosianosis 1 2 3 4 5
Konsumsi oksigen 1 2 3 4 5
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokonstriksi perifer 1 2 3 4 5
Kutis memorata 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4
Bradikardi 1 2 3 4 5
Dasar kuku sianolik 1 2 3 4 5
Hipoksia 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Kadar glukosa darah 1 2 3 4 5
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Ventilasi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
 ASKEP STADIUM IV HIV/AIDS

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif D.0001

Kategori : Fisiologis

Subkategori : Resprasi

Definisi

Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan

jalan nafas tetap paten.

Penyebab :

Fisiologis

1. Spasme jalan nafas

2. Hipersekresi jalan napas

3. Disfungsi neuromuskuler

4. Benda asing dalam jalan napas

5. Adanya jalan nafas buatan

6. Sekresi yang tertahan

7. Hiperplasia dinding jalan napas.

8. Proses infeksi

9. Respon alergi

10. Efek agen farmakologis (seperti anestesi)

Situasi

1. Merokok aktif

2. Merokok pasif

3. Terpajan polutan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Batuk tidak efektif

2. Ketidakmampuan batuk.
3. Sputum berlebihan.
4. Mengi, wheezing dan / atau ronkhi kering.
5. Mekonium di jalan napas (pada neonates)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Dyspnea 1. Gelisah
2. Sulit bicara 2. Sianosis
3. ortopnea 3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah

Kondisi Klinis Terkait

1. Guallian barre syndrome

2. Sklerosis multipel.

3. Myasthenia gravis

4. Prosedur diagnostik (misalnya, bronkoskopi, transesophageal echocardiography [TEE])

 5. Depresi sistem saraf pusat

6. Cedera kepala

7. Stroke

8. Kuadriplegia

9. Sindrom aspirasi mekonium

10. Infeksi saluran napas

INTERVENSI

A. Latihan Batuk Efektif I. 01006

Definisi

Melatih pasien yang tidak memiliki kemampun batuk secara efektif untuk membersihkan laring

trakea dan bronkiolus dari secret atau benda asing di jalan napas

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan batuk

- Monitor adanya retensi sputum

- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran pernapasan

- Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik)

Terapeutik

- Atur posisi semi fowler atau fowler

- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien

- Buang secret pada tempat sputum

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,

kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik

- Anjurkan megulangi tarik napas dalam hingga 3 detik

- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke 3

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

B. Manajemen Jalan Napas I. 01011

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas

Tindakan

Observasi

- Monitor pola napas (irekuensl, kedalaman, usaha napas)

- Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurging, mengi, wheezing, ronkhi kering)

- Monitor sputum (jumiah, warna, aroma)

Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan Hengan head-tiit dan chin-tith (trauma

servikal)

- Posisikan seml-Fowler atau Fowier

 - Berikan minum hangat

- Lakukan fisloterapi dada, jika perlu

- Lakukan penghisapan liendir kurang dari 15 detik

- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

- keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep Mc chill

- Berlkan oksigen, Jika periu

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan 2000 m/hari, jika tidak kontraindikasi

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukollik, jika perlu.

C. Pemantauan respirasi I. 14534

Definisi

Mengumpulkan dan manganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan kefektifan

pertukaran gas

Tindakan

Observasi

- Monitor frekuensi, irama, kedalanan dan upaya napas

- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi , Kussmaul, Cheyne-
Stokes, biot, ataksik)
 - Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskuitasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik

- Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

LUARAN/OUTCOME

Bersihan Jalan Napas L. 01001

Definisi

Kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas

tetap paten.

Ekspetasi Meningkat

Kiteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Memburuk Membaik
Batuk Efektif 1 2 3 4 5
 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Memburuk Membaik
Produksi 1 2 3 4 5
sputum
Mengi 1 2 3 4 5
Wheezing 1 2 4 5
Mekonium (pada 1 2 3 4 5
neonatus)
Dispnea 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Sulit bicara 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Pola Nafas Tidak Efektif D.0005

Kategori : Fisiologis

Subkategori : Respirasi

Definisi

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.

Penyebab

1. Depresi pusat pernapasan

2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)

3. Deformitas dinding dada

4. Deformitas tulang dada

5. Gangguan neurologis (mis. elektroensefalogram (EEG) positif, cedera kepala, gangguan

kejang)

6. Imaturitas neurologis

7. Penurunan energy

8. Obesitas

9. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru

10. Sindrom hipoventilasi

11. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)

12. Cedera pada medulla spinalis

13. Efek agen farmakologis

 14. Kecemasan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

1. Dispnea 1. Penggunaan otot bantu pernapasan

2. Fase ekspirasi memanjang

3. Pola napas abnormal (mis. takipnea,

bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,

cheyne-stokes)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

1. Ortopnea 1. Pernafasan pused-lip

2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks abterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

Kondisi Klinis Terkait

1. Depresi system saraf pusat

2. Cedera kepala

3. Truma thoraks
 4. Gullian berre syndrome

5. Multiple sclerosis

6. Myasthenia gravis

7. Stroke

8. Kuadriplegia

9. Intoksikasi alcohol

INTERVENSI

A. Manajemen Jalan Napas I. 01011

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas.

Tindakan

Observasi

- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

- Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga

trauma servikal)

- Posisikan semi-Fowler atau Fowler

- Berikan minum hangat

- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

 - Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik

- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

B. Pemantauan Respirasi I. 01014

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan

pertukaran gas.

Tindakan

Observasi

- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-

Stokes, Biot, ataksik)

- Monitor kemampuan batuk efektif

- Monitor adanya produksi sputum

- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 - Auskultasi bunyi napas

- Monitor saturasi oksigen

- Monitor nilai AGD

- Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik

- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

LUARAN/OUTCOME

Pola Napas L.01004

Definisi

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat

Ventilasi
1 2 3 4 5
semenit
Kapasitas vital 1 2 3 4 5

Diameter
thoraks anterior- 1 2 3 4 5
posterior

Tekanan
1 2 3 4 5
ekspirasi

Tekanan
1 2 3 4 5
inspirasi

Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun

Dispnea 1 2 3 4 5

Penggunaan
1 2 3 4 5
otot napas

Pemanjangan
1 2 3 4 5
fase ekspirasi

Ortopnea 1 2 3 4 5

Pernapasan
1 2 3 4 5
pursed-tip

Pernapasan
1 2 3 4 5
cuping hidung

Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik

Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Kedalaman napas 1 2 3 4 5

Ekskursi dada 1 2 3 4 5
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan Pertukaran Gas D.0003

Kategori : Fisiologis

Subkategori : Respirasi

Definisi

Kelebihan atau kekuarangan oksigenasi dan atau eleminasi karbondioksida pada membran

alveolus-kapiler.

Penyebab

1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.

2. Perubahan membran alveolus-kapiler.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Dyspnea 1. Penggunaan otot bantu napas
meningkat
2. Volume tidal menurun
3. PCO2 meningkat
4. PCO2 menurun
5. SaO2 menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Pusing 1. Sianosis
2. Penglihatan kabur 2. Diaphoresis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat,
regular/irregular, dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis. pucat,
kebiruan)
7. Kesadaran menurun

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).

2. Gagal jantung kongestif.

3. Asma.

4. Pneumonia.

5. Tuberkulosis paru.

6. Penyakit membran hialin

7. Asfiksia.

8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN).

9. Prematuritas.

10. Infeksi saluran napas.

INTERVENSI

A. Pemantauan Respirasi I. 01014

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan

pertukaran gas.

Tindakan

Observasi

- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-

Stokes, Biot, ataksik)

- Monitor kemampuan batuk efektif

- Monitor adanya produksi sputum

- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

- Auskultasi bunyi napas

- Monitor saturasi oksigen

- Monitor nilai AGD

- Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik

- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

B. Terapi Oksigen I. 01026

Definisi

Memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan mengatasi kondisi kekurangan oksigen

jaringan.

Tindakan

Observasi

- Monitor kecepatan aliran oksigen

- Monitor posisi alat terapi oksigen

- Monitor aliran oksigen secara periodik dan psrikan fraksi yang diberikan cukup

- Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, analisa gas darah), jika perlu

- Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan

- Monitor tanda-tanda hipoventilasi

- Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis

- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen

- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik

- Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu

- Pertahankan kepatenan jalan napas

- Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen

- Berikan oksigen tambahan, jika perlu

- Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi

 - Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien

Edukasi

- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah

Kolaborasi

- Kolaborasi penentuan dosis oksigen

- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

LUARAN/OUTCOME

Pertukaran Gas L.01003

Definisi

Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler dalam batas

normal.

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Dispnea 1 2 3 4 5
Bunyi napas 1 2 3 4 5
tambahan
Pusing 1 2 3 4 5
Penglihatan 1 2 3 4 5
kabur
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Napas cuping 1 2 3 4 5
hidung
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
PCO₂ 1 2 3 4 5
PO₂ 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
pH arteri 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nyeri Kronis D.0078

Kategori : Psikologis

Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan

Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual untuk

fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan

konsisten, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.

Penyebab

1. Kondisi muskuloskeletal kronis

2. Kerusakan sistem saraf

3. Penekanan saraf

4. Infiltrasi tumor

5. Ketidakseimbangan neutransmiter, neuromodulator, dan reseptor

6. Gangguan imunitas (mis. Neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)

7. Gangguan fungsi metabolik

8. Riwayat posisi kerja statis

9. Peningkatan indeks masa tubuh

10. Kondisi pasca trauma

11. Tekanan emosional

12. Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)

13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Merasa deperesi dan tertekan 2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Merasa takut mengalami cedera berulang 1. Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari
nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri

Kondisi Klinis Terkait

1. Kondisi kronis

2. Infeksi

3. Cedera medula spinalis

4. Kondisi pasca trauma

5. Tumor
INTERVENSI

A. Manajemen Nyeri I.08242

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau terlambat dan berintensitas

ringan hingga berat dan konstan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- Identifikasi skala nyeri

- Identifikasi respon nyeri non verbal

- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

- Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,

akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi

terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,

kebisingan)

- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Anjurkan memonitor nyri secara mandiri

- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

B. Perawatan Kenyamanan I.08245

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman

Tindakan

Observasi

- Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. mual, nyeri, gatal, sesak)

- Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya

- Identifikasi masalah emosional dan spiritual

Terapeutik

- Berikan posisi yang nyaman

- Berikan kompres dingin atau hangat

- Ciptakan lingkungan yang nyaman

- Berikan pemijatan

- Berikan terapi akupresur

- Berikan terapi hipnosis

- Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan

- Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan

Edukasi
 - Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan

- Ajarkan terapi relaksasi

- Ajarkan latihan pernafasanan

- Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus, antihistamin, jika perlu

C. Terapi Relaksasi I.09326

Definisi

Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti

nyeri, ketegangan otot, atau kecemasan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain

yang mengganggu kemampuan kognitif

- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

- Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya

- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah

latihan

- Monitor respons terhadap terapi nyeri

Terapeutik

- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang

nyaman, jika memungkinkan

- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi

- Gunakan pakaian longgar

- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama

- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain,

jika perlu

Edukasi

- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi,

nafas dalam, relaksasi otot progresif)

- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih

- Anjurkan mengambil posisi nyaman

- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

- Anjurkan sering mengurangi atau melatih teknik yang dipilih

- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, peregangan, atau imajinasi

terbimbing)
LUARAN/OUTCOME

Tingkat Nyeri

Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau

fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan

konstan.

Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Kemampuan menuntaskan aktifitas 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaphoresi 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami cedera 1 2 3 4 5
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik

Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5

Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Intoleransi Aktivitas D.0056

Kategori : fisiologis

Subkategori : Aktivitas/istirahat

Definisi

Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari

Penyebab

1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

2. Tirah baring

3. Kelemahan

4. Imobilitas

5. Gaya hidup monoton

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengeluh lelah 1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari
kondisi istirahat
Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Dispnea saat/setelah aktivitas 1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi
2. Merasa tidak nyaman setelah istirahat
aktivitas 2. Gambaran EKG menunjukkan Aritmia
3. Merasa lemah saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
4. Sianosis

Kondisi Klinis Terkait

1. Anemia

2. Gagal jantung kongestif

3. Gagal jantung koroner

4. Penyakit katup jantung

5. Aritmia

6. Penyakit oaru obstruktif kronis (PPOK)

7. Gangguan metabolik

8. Gangguan muskuloskeletal
INTERVENSI
A. Manajemen Energi I.05178

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kesalahan
dan mengoptimalkan proses pemulihan
Tindakan
Observasi

- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus ( mis. Cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

B. Terapi Aktivitas I.05186

Definisi

Menggunakan aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual tertentu untuk memulihkan
keterlibatan, frekuensi, atau durasi aktivitas individu atau kelompok

Tindakan

Observasi

- Identifikasi defisit tingkat aktivitas

- Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
- Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
- Identifikasi makna aktivitas rutin (mis.bekerja) dan waktu luang
- Monitor respon emosional, fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas

Terapeutik

- Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami

- Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas
- Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
- Koordinasikan pemilihan akitivitas sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi
aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.ambulansi, mobilisasi, dan perawatan diri) sesuai
kebutuhan
- Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energi atau gerak
- Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
- Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan.Jika sesuai
 - Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasikan otot
- Fasilitasi aktivitas dengan memori implisit dan emosional (mis. Kegiatan keagamaan
khusus) untuk pasien dimensia, jika sesuai
- Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur dan aktif.
- Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan diversifikasi untuk menurunkan
kecemasan ( mis. Vocal group, bola voli, tenis meja, joging, berenang, tugas sederhana,
permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan
kartu)
- Libatkan keluarga dalam aktivitas
- Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
- Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
- Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas

Edukasi

- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu

- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
- Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program

aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
LUARAN/OUTCOME
Toleransi Aktivitas L.05047
Definisi
Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga
Ekspektasi Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Kemudahan melakukan 1 2 3 4 5
aktivitas sehari-hari 1 2 3 4 5
Kecepatan berjalan 1 2 3 4 5
Jarak berjalan 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian atas 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian 1 2 3 4 5
bawah 1 2 3 4 5
Toleransi menaiki tangga 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Keluhan lelah 1 2 3 4 5
Dispnea saat aktivitas 1 2 3 4 5
Dispnea setelah aktivitas 1 2 3 4 5
Aritmia saat aktivitas 1 2 3 4 5
Aritmia setelah aktivitas 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
 Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Mambaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
EKG iskemia 1 2 3 4 5
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Disfungsi Seksual D.0069

Kategori: Fisiologis

Subkategori: Reproduksi dan Seksualitas

Definisi

Perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa hasrat terangsang, orgasme, dan/
atau relaksasi yang dirasa tidak memuaskan tidak bermakna atau tidak adekuat.

Penyebab

1. Perubahan fungsi/struktur tubuh ( mis, kehamilan , baru melahirkan obat - obatan ,

pembedahan anomali ,proses penyakit , trauma ,radiasi )
2. Perubahan biopsikososial seksualitas
3. Ketiadaan model peran
4. Model peran tidak dapat mempengaruhi
5. Kurang privasi
6. Ketiadaan pasangan
7. Kesalahan informasi
8. Kelainan seksual (mis hubungan penuh kekerasan )
9. Konflik nilai
10. Penganiayaan fisik ( mis kekerasan dalam rumah tangga )
11. Kurang terpapar informasi
Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

1. Mengungkapkan aktivitas seksual berubah (tidak tersedia)

2. Mengungkapkan eksitasi seksual berubah
3. Merasa hubungan seksual tidak memuaskan
4. Mengungkapkan peran seksual berubah
5. Mengeluhkan hasrat seksual menurun
6. Mengungkapkan fungsi seksual berubah
7. mengeluh nyeri saat berhubungan seksual
(dispareunia)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

1. Mengungkapkan ketertarikan pada pasangan (tidak tersedia)

berubah
2. Mengeluh hubungan seksual terbatas
3. Mencari informasi tentang kemampuan mencapai
kepuasan seksual

Kondisi Klinis Terkait

1. Gangguan endokrin,perkemihan, neuromuskuler, musculoskeletal

2. Trauma genital
3. Pembedahan pelvis
4. Kanker
5. Menopause
6. Gangguan psikiatrik seperti mania, depresi berat, demensia, gangguan kepribadian,
penyalahgunaan atau penggunaan zat, gangguan kecemasan dan schizophrenia
INTERVENSI

A. Edukasi Seksualitas I.12447

Definisi

Memberikan informasi dalam memahami dimensi fisik dan psikososial seksualitas

Tindakan

Observasi

- Identifikasi tingkat emosi

- Identifiksi isyarat verbal dan non verbal
- Identifikasi perasaan saat ini
- Identifikasi hubungann antara apa yang dirasakan dan perilaku

Terapeutik

- Fasilitasi mengungkapkan pengalaman emosional yang menyakitkan

- Fasilitasi mengidentifikasi asumsi interpersonal yang melatarbelakangi pengalaman
emosional
- Fasilitasi pertimbangan menunda perilaku dalam merespons emosi yang menyakitkan
- Fasilitasi membedakan pengungkapkan ekspresi emosi yang kuat diperbolehkan dan
merusak hubungan
- Fasilitasi menetralkan kembali emosi yang negative

Edukasi

- Ajarkan mengekspresikan perasaan secara asertif

- Informasikan menekan perasaan dapat mempengaruhi hubungan interpersonal
B. Konseling Seksualitas I.07214

Definisi

Memberikan bimbingan seksual pada pasangan sehingga mampu menjalankan fungsinya secara
optimal

Tindakan

Observasi

- Identifikasi tingkat pengetahuan, masalah system reproduksi, masalah seksualitas dan

penyakit menular seksual
- Identifikasi waktu disfungsi seksual dan kemungkinan penyebab
- Monitor stress, kecemasan, depresi, dan penyebab disfungsi seksual

Terapeutik

- Fasilitasi komunikasi antara pasien dan pasangan

- Berikan kesempatan kepada pasangan untuk menceritakan permasalahan seksual
- Berikan pujian terhadap perilaku yang benar
- Berikan saran yang sesuai kebutuhan pasangan dengan menggunakan bahasa yang
mudah diterima, dipahami dan tidak menghakimi

Edukasi

- Jelaskan efek pengobatan, kesehatan dan penyakit terhadap difungsi seksual

- Informasikan pentingnya modifikasi pada aktivitas seksual

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan spesialis seksologi, jika perlu

LUARAN/OUTCOME

Disfungsi Seksual

Luaran Utama : Fungsi Seksual

Luaran Tambahan : Harapan

Harga Diri

Identitas Seksual

Penampilan Peran

Tingkat Depresi

Tingkat Keletihan

Fungsi Seksual L.07055

Definisi

Integrasi aspek fisik dan sosioemosional terkait penyaluran dan kinerja seksual

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Kepuasan hubungan seksual 1 2 3 4 5

Mencari informasi untuk mencapai 1 2 3 4 5

kepuasan seksual

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Merbalisasi aktivitas seksual berubah 1 2 3 4 5

Verbalisasi eksitasi seksual berubah 1 2 3 4 5

Verbalisasi peran seksual berubah 1 2 3 4 5

Verbalisasi fungsi seksual berubah 1 2 3 4 5

Keluhan nyeri saat berhubungan 1 2 3 4 5

seksual (dyspareunia)

Keluhan hubungan seksual terbatas 1 2 3 4 5

Keluhan sulit melakukan aktivitas 1 2 3 4 5

seksual

Verbalisasi aktivitas seksual berubah 1 2 3 4 5

Verbalisasi perilaku seksual berubah 1 2 3 4 5

Konflik nilai 1 2 3 4 5
 Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik

Hasrat seksual 1 2 3 4 5

Orientasi seksual 1 2 3 4 5

Ketertarikan pada pasangan 1 2 3 4 5

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Defisit Nutrisi D.0019

Kategori : Fisiologis

Subkategori : Nutrisi dan Cairan

Definisi

Asupan nutrsi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

Penyebab

1. Ketidakmampuan menelan makanan

2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologs (mis. stress, keengganan untuk makan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Berat badan menurun minimal 10% di
bawah rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Cepat kenyang setelah makan 1. Bising usus hiperaktif
2. Kram/nyeri abdomen 2. Otot pengunyah lemah
3. Nafsu makan menurun 3. Otot menelan lemah
4. Membrane mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
 7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Celebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neutromuskular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn’s
14. Enterokolitis
15. Fibrosis kistis
INTERVENSI

A. Manajemen Nutrisi I.03119

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

Tindakan

Observasi

- Identifikasi status nutrisi

- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

- Anjurkan posisi duduk, jika mampu

- Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.pereda nyeri, antiemetik), jika

perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

B. Promosi Berat Badan I.03136

Definisi

Memfasilitasi peningkatan berat badan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemungkinan penyebab BB berkurang

- Monitor adanya mual dan muntah
- Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
- Monitor berat badan
- Monitor albumin, limfosit dan elektroit serum

Terapeutik

- Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu

- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. makanan dengan tekstur
halus, makanan yang diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau
gastrostomi atau parenteral nutrition sesuai indikasi)
- Hidangkan makanan secara menarik
- Berikan suplemen, jika perlu
- Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang dicapai

Edukasi

- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau

 - Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan

LUARAN/OUTCOME

A. Status Nutrisi L.03030

Definisi : Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuh kebutuhan metabolisme

Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil :

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Porsi makanan yang dihabiskan 12 3 4 5

Kekuatan otot pengunyah 1 2 3 4 5

Kekuatan otot menelan 1 2 3 4 5

Serum albumin 1 2 3 4 5

Verbalisasi keinginan untuk 1 2 3 4 5

meningkatkan nutrisi

Pengetahuan tentang pilihan 1 2 3 4 5

makanan yang sehat

Pengetahuan tentang minuman 1 2 3 4 5

yang sehat
Pengetahuan tentang standar 1 2 3 4 5
asupan nutrisi yang tepat

Penyiapan dari penyimpanan 1 2 3 4 5

makanan yang aman

Penyiapan dari penyimpanan 1 2 3 4 5

minuman yang aman

Sikap terhadap 1 2 3 4 5
makanan/minuman sesuai
dengan tujuan kesehatan

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Perasaan cepat kenyang 12 3 4 5

Nyeri abdomen 1 2 3 4 5

Sariawan 1 2 3 4 5

Rambut rontok 1 2 3 4 5

Diare 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik

Berat badan 1 2 3 4 5

Indeks Massa Tubuh 1 2 3 4 5

Frekuensi makan 1 2 3 4 5

Nafsu makan 1 2 3 4 5

Bising usus 1 2 3 4 5

Teba lipatan kulit trisep 1 2 3 4 5

Membrane mukosa 1 2 3 4 5

B. Berat Badan L.03018

Definisi : Akumuasi bobot tubuh sesuai dengan usia dan jenis kelamin

Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil :

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik

Berat badan 1 2 3 4 5

Tebal lipatan Kulit 1 2 3 4 5

Indeks massa tubuh 1 2 3 4 5

 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi I. Jakarta :
PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi I. Jakarta :
PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi I. Jakarta :
PPNI