2.

3 Prinsip pembuatan dan jenis flap mukoperiosteal

A.Prinsip Pembuatan Flap

Flap meliputi mukosa permukaan, submukosa, dan periosteum.Ketika insisi flap,

dasar flap biasanya harus lebih lebar dari margin bebas untuk mempertahankan suplai

darah yang memadai. Dimana semua area flap harus memiliki sumber pembuluh

darah yang tidak terputus untuk mencegah nekrosis iskemik pada seluruh atau

sebagian flap. Untuk mendapatkan akses bedah, flap harus berukuran memadai cukup

diperlukan untuk memberikan visualisasi. Akses yang memadai juga harus ada untuk

penyisipan instrumen yang diperlukan untuk melakukan operasi. Agar flap amplop

memiliki ukuran yang memadai, panjang flap dalam dimensi anteroposterior biasanya

memanjang dua gigi anterior dan satu gigi posterior ke area operasi.Sebagai alternatif,

jika insisi pelepasan anterior direncanakan, flap hanya perlu memperpanjang satu gigi

anterior dan satu gigi posterior ke gigi atau gigi yang direncanakan untuk

dicabut.Tujuan pembedahan adalah untuk mengangkat atau membentuk kembali

tulang.Selain itu, full-thickness flaps diperlukan karena periosteum adalah jaringan

utama yang bertanggung jawab untuk penyembuhan tulang, dan penggantian

periosteum pada posisi semula mempercepat proses penyembuhan tersebut. Selain

itu, jaringan yang robek, terbelah, atau maserasi sembuh lebih lambat dibandingkan

dengan full-thickness flaps. Sayatan yang menguraikan flap harus dibuat di atas

tulang yang akan tetap utuh setelah prosedur pembedahan selesai. Jika kondisi

patologis telah mengikis lempeng buccocortical, insisi setidaknya 6 sampai 8 mm

darinya di area tulang yang utuh. Selain itu, jika tulang akan dicabut pada gigi
tertentu, insisi harus cukup jauh darinya sehingga setelah tulang diangkat, insisi

berjarak 6 sampai 8 mm dari defek tulang yang disebabkan oleh pembedahan. Jika

garis insisi tidak ditopang oleh tulang yang utuh, garis tersebut cenderung kolaps ke

dalam defek tulang, yang mengakibatkan dehiscence luka dan penyembuhan tertunda.

Melepaskan sayatan hanya digunakan jika diperlukan dan tidak secara rutin. Insisi

amplop biasanya memberikan visualisasi yang memadai yang diperlukan untuk

pencabutan gigi di sebagian besar area. Ketika sayatan pelepasan vertikal diperlukan,

hanya satu sayatan vertikal biasanya diperlukan, yang biasanya di ujung anterior

komponen amplop. Insisi vertikal-releasing bukanlah insisi vertikal lurus tetapi insisi

miring, yang memungkinkan dasar flap lebih lebar dari margin gingiva bebas.

Sayatan pelepas vertikal dibuat sehingga tidak melewati tonjolan tulang seperti

tonjolan kaninus; melakukannya akan meningkatkan kemungkinan ketegangan pada

garis jahitan, yang dapat mengakibatkan dehiscence luka. Insisi vertikal harus

melintasi margin gingiva bebas pada sudut garis gigi dan tidak boleh langsung pada

aspek fasial gigi, juga tidak boleh langsung di papila. Sayatan yang melintasi margin

bebas gingiva langsung di atas aspek wajah gigi tidak sembuh dengan baik karena

tegangan; hasilnya adalah defek pada gingiva cekat. Karena tulang wajah di sekitar

gigi sering kali tipis, sayatan seperti itu juga mengakibatkan celah vertikal pada

tulang. Sayatan yang melewati papila gingiva merusak papila yang tidak perlu dan

meningkatkan kemungkinan masalah periodontal lokal; sayatan seperti itu harus

dihindari.
Gambar 1. (A) flap harus memiliki dasar yang lebih lebar dari free gingival margin.

(B) jika flap terlalu sempit pada dasarnya, suplai darah mungkin tidak memadai,

sehingga dapat menyebabkan nekrosis flap.

Gambar 2 (A) Untuk mendapatkan akses yang cukup ke akar gigi premolar kedua,

envelope flap harus memanjang ke anterior, mesial dari kaninus, dan ke posterior,

distal dari molar pertama (B) Jika sayatan pelepas (yaitu, flap tiga sudut) digunakan,

flap meluas ke mesial ke premolar pertama.

 Gambar 3 (A) Saat merancang flap, perlu diantisipasi berapa banyak tulang yang

akan diangkat sehingga setelah operasi selesai, sayatan berada di atas tulang yang

sehat. Dalam situasi ini, pelepasan vertikal adalah satu gigi anterior dari pencabutan

tulang, dan meninggalkan margin yang memadai dari tulang yang sehat. (B) Ketika

sayatan pelepas dibuat terlalu dekat dengan pengangkatan tulang, hasil penyembuhan

tertunda.

Gambar 4 (A) Posisi yang benar untuk ujung insisi pelepas vertikal adalah pada sudut

garis (sudut mesiobukal pada gambar ini) gigi. Demikian juga, sayatan tidak melewati

eminensia kaninus. Melintasi tonjolan tulang seperti itu menghasilkan peningkatan

kemungkinan dehiscence luka. (B) Kedua sayatan ini dibuat secara tidak benar. (1)

Insisi melintasi tonjolan di atas gigi kaninus, yang meningkatkan risiko keterlambatan

penyembuhan; sayatan melalui papila menghasilkan kerusakan yang tidak perlu. (2)

Insisi menyilang gingiva cekat langsung di atas aspek fasial gigi, yang kemungkinan

akan mengakibatkan kerusakan jaringan lunak serta deformitas periodontal dan

estetik.
B.Jenis Flap Mukoperiosteal

Insisi yang paling umum adalah insisi sulkular, yang bila tidak dikombinasikan

dengan sayatan pelepas, menghasilkan amplop flap. Pada pasien edentulous, insisi

dibuat di sulkus gingiva sampai ke tulang crestal, melalui periosteum, dan flap

mucoperiosteal full-thickness direfleksikan ke apikal. Flap ini biasanya menyediakan

akses yang cukup untuk melakukan operasi yang diperlukan.Flap empat sudut adalah

sayatan amplop dengan dua sayatan pelepas. Dua sudut berada pada aspek superior

dari sayatan pelepas, dan dua sudut berada di kedua ujung komponen amplop sayatan.

Meskipun flap ini memberikan akses yang substansial di area yang memiliki dimensi

anteroposterior terbatas, namun jarang diindikasikan. Saat melepaskan sayatan

diperlukan, flap tiga sudut biasanya sudah cukup. Sayatan yang kadang-kadang

digunakan untuk mendekati apeks akar adalah sayatan semilunar. Insisi ini

menghindari trauma pada papila dan margin gingiva tetapi memberikan akses yang

terbatas karena seluruh akar gigi tidak terlihat. Sayatan ini paling berguna untuk

operasi periapikal pada tingkat yang terbatas. Sayatan yang berguna pada langit-langit

mulut adalah sayatan Y, yang dinamai sesuai bentuknya. Sayatan ini berguna untuk

akses bedah ke langit-langit tulang untuk menghilangkan torus palatal. Jaringan di

atas torus biasanya tipis dan harus direfleksikan dengan hati-hati. Ekstensi

anterolateral dari insisi garis tengah berada di anterior dari regio gigi kaninus.

Ekstensi cukup anterior pada posisi ini sehingga tidak memotong cabang utama arteri

palatina mayor; oleh karena itu pendarahan biasanya tidak menjadi masalah.
Gambar 5 Sayatan pelepas vertikal mengubah sayatan amplop menjadi lipatan tiga

sudut (sudut diberi nomor).

Gambar 6 Sayatan pelepas vertikal di ujung lain sayatan amplop mengubah sayatan

amplop menjadi lipatan empat sudut (sudut bernomor)

Gambar 7 Insisi semilunar, dirancang untuk menghindari marginal attached gingiva

saat bekerja pada apeks akar. Sayatan paling berguna ketika hanya sejumlah akses

terbatas yang diperlukan.

 Gambar 8 sayatan Y berguna pada langit-langit untuk akses yang memadai untuk

menghilangkan torus palatal. Dua tungkai anterior berfungsi sebagai insisi pelepas

untuk memberikan akses yang lebih besar.

2.4.Prinsip dan Jenis Suturing (Suturing Guidelines)

Setelah prosedur pembedahan selesai dan luka diirigasi dengan benar dan

didebridement, ahli bedah harus mengembalikan flap ke posisi semula atau, jika

perlu, menempatkannya di posisi baru; flap harus ditahan di tempatnya dengan

jahitan. Jahitan memberikan banyak fungsi. Fungsi yang paling jelas dan penting

yang dilakukan jahitan adalah menutupi tepi luka; yaitu, untuk menahan flap pada

posisinya dan mendekati tepi luka yang berlawanan. Semakin tajam sayatan dan

semakin sedikit trauma yang ditimbulkan pada tepi luka, semakin besar kemungkinan

penyembuhan terjadi secara primer. Jika jarak antara dua tepi luka minimal,

penyembuhan luka akan cepat dan lengkap. Jika robekan atau trauma berlebihan pada

tepi luka terjadi, penyembuhan luka cenderung dilakukan dengan sekunder. Jahitan

juga membantu dalam hemostasis. Jika jaringan di bawahnya berdarah, permukaan

mukosa atau kulit tidak boleh ditutup karena perdarahan yang berlanjut dapat

menyebabkan pembentukan hematoma. Jahitan permukaan membantu hemostasis

tetapi hanya sebagai tamponade di area yang umumnya mengeluarkan cairan, seperti

soket gigi. Jaringan di atasnya tidak boleh dijahit dengan ketat dalam upaya untuk

mendapatkan hemostasis dalam soket gigi yang berdarah. Jahitan membantu

menahan lipatan jaringan lunak di atas tulang. Ini adalah fungsi penting karena tulang

yang tidak tertutup jaringan lunak menjadi nonvital dan membutuhkan waktu yang

sangat lama untuk sembuh. Jahitan dapat membantu mempertahankan bekuan darah

di soket alveolar. Jahitan khusus, seperti angka delapan, dapat memberikan

penghalang untuk perpindahan bekuan. Namun, harus ditekankan bahwa penjahitan

pada soket luka terbuka memainkan peran kecil dalam mempertahankan bekuan

darah di soket gigi.

Gambar 9 (A) Jahitan angka delapan kadang-kadang ditempatkan di atas soket untuk

membantu hemostasis (b) Jahitan ini biasanya dilakukan untuk membantu menjaga

sepotong selulosa teroksidasi di soket gigi.

Gambar 13 Ketika flap mukosa kembali ke posisinya, jahitan dilewatkan melalui dua

sisi soket dengan jalur jarum yang terpisah. (A) Jarum dipegang oleh pemegang

jarum dan melewati papila, biasanya jaringan yang terangkat terlebih dahulu.(B)

Pemegang jarum kemudian dilepaskan dari jarum; itu menarik kembali jarum di

bagian bawah jaringan dan diputar melalui penutup dengan hati-hati agar tidak pernah

memegang ujung jarum(C) Jarum kemudian melewati sisi berlawanan dari papila

jaringan lunak dengan cara yang sama.(D) Akhirnya, needle holder menggenggam

jarum pada sisi yang berlawanan untuk menyelesaikan jahitan melalui kedua sisi

mukosa.
 Gambar 14 (A) Saat melewati jaringan lunak mukosa, jarum harus masuk ke

permukaan jaringan pada sudut yang tepat.(B) Tempat jarum harus diputar sehingga

jarum melewati jaringan dengan mudah pada sudut yang tepat(C) Jika jarum

memasuki jaringan lunak pada sudut yang tajam dan didorong (bukan diputar)

melalui jaringan, robekan mukosa dengan jarum atau dengan jahitan kemungkinan

akan terjadi.

Gambar 15 Sebagian besar jahitan intraoral diikat dengan tie instrument (A) Jahitan

ditarik melalui jaringan sampai ujung jahitan yang pendek (panjang kira-kira 1

sampai 2 cm) tetap ada. Tempat jarum dipegang secara horizontal oleh tangan kanan
 sebagai persiapan untuk prosedur pengikatan simpul(B) Tangan kiri kemudian

membungkus ujung panjang jahitan di sekitar needle holder dua kali searah jarum

jam untuk membuat dua loop jahitan di sekitar needle holder(C) Dokter bedah

kemudian membuka tempat jarum dan menggenggam ujung pendek jahitan yang

sangat dekat dengan ujungnya(D) Ujung jahitan kemudian ditarik untuk

mengencangkan simpul. Pemegang jarum tidak boleh menarik jahitan yang

dipegangnya sama sekali sampai simpul hampir diikat untuk menghindari

perpanjangan bagian jahitan itu. Sebagian besar jahitan intraoral diikat dengan dasi

instrumen.