SURAT PERNYATAAN IZIN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRNA

Tempat dan tanggal lahir : Meliau, 22 Juli 1996

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jl. Tamtama RT.009/RW.004 dusun sungai ringin desa

sungai ringin kecamatan sekadau hilir KAB.SEKADAU

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya selaku Istri memberikan izin kepada Suami Saya

Nama : RICKY WAHYUDI

Tempat dan tanggal lahir : Cempaka ,04 April 1992

Pekerjaan : Swasta

Alamat : JL. Tamtama RT.009/RW.004 dusun sungai ringin desa

sungai ringin kecamatan sekadau hilir KAB.SEKADAU

Untuk bekerja keluar negeri dengan tujuan negara JEPANG sebagai SPECIALIS SKILL WORKER

Melalui skema PMI Perseorangan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya . Apabila dikemudian hari
terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan maka saya akan bertanggung jawab secara pribadi tanpa
melibatkan pejabat dan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Di buat di Sekadau
Pada tanggal 19 Oktober 2022
PCalon Pemberi izin

Roida Rosnah