DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS KESATRIA

No. Kelas Terapi Sub Kelas Formulasi Puskesmas Pustu Poskeskel

Terapi, Nama (Bentuk Sediaan,
Genetik Kekuatan dan
kemasan)
1. Analgesik, Analgesik Non
Antipiretik, Narkotik
Anti inflamsi
Non
Steroid,Antipira
i
Asam Kap 500 mg √ √ √
Mefenamat
Ibuprofen Tab 400 mg √ √ √
Sir 100mg/5 ml
Natrium Tab 50 mg √ √ √
Diklofenak
Meloxicam Tab 15 mg √ √ √
Parasetamol Tab 500 mg √ √ √
Sir 120 mg/5 ml, √ √ √
botol 60 ml
Tts (Drop) 60 √ √ √
mg/0,6 ml
Antipirai
Allopurinol Tab 100 mg √ √ √
2. Anestetik Anestetik lokal
Etil Klorida Semprot botol 100 √ √ -
ml kemasan harus
kedap udara
Lidokain Inj.Infiltr 2% √ √ -
(HCl),Comp,Amp
@ 2 ml
Pehacain Inj.IM/SK @ 2ml
Prosedur Pre
Operatif
Obat untuk bius
Diazepam Inj.IV/IM 5mg/ml √ - -
3. Anti Alergi
Deksametason Inj.5 mg/ml,Amp@ √ √ -
1 ml
Tab 0,5 mg √ √ √
Difenhidramin Inj.IV/IM 10 mg/ml √ √ -
(HCl),amp@1 ml
 Klorfeniramin Tab 4 mg √ √ √
Maleat
Setirizin Tab 10 mg √ √ -
Sir 5 mg/ml √ √ -
4. Antiepilepsi- Diazepam Tab 5 mg √ - -
Antikonfulsi
Fenobarbital Inj.50 mg/ml √ - -
5. Anti Infeksi
Antelmentik
Albendazole Tab 400 mg √ √ √
Pirantel Pamoat Tab 125 mg √ √ √
Anti Bakteri
Beta Laktam
Amoksilin Kaps 250 mg √ √ √
Trihidrat Sir 125mg/5ml √ √ -
Sir 250mg/5ml √ - -
Sefadroksil Kaps 500 mg √ - -
Anti Bakteri
Lain
Doksisiklin Kaps 100 mg √ - -
Tetrasiklin Kaps 250 mg √ - -
Kaps 500 mg √ - -
Kloramfenikol
Kloramfenikol Kaps 250 mg √ - -
Sulfa
Trimetoprim
Kotrimoksazol Kombinasi: √ √ √
DOEN I Sulfametoksazole
(dewasa) 400 mg
Trimetoprim 80 mg
Tiap 5 ml Kombinasi: √ √ √
suspensi Sulfametoksazole
(botol=50ml) 200 mg
Trimetoprim 40 mg
Makrolid
Eritromisin Sir 200 mg/5ml √ - -
(sebagai etil
suksinat),btl 60 ml
Kaps 500 mg √ - -
(sebagai stearat)
Aminoglikosida
Gentamisin Inj.40mg/ml IM/IV √ - -
Kulnolon
Siprofloksasin Tab scored 500 mg √ - -
Antituberkulosis
Kombinasi 1 tab/15 kg BB, √ √ -
untuk dewasa: Maksimal selama 2
Paduan dalam bulan pertama
bentuk dosis
tetap
(KDT/FDC)
 Rifampicin Kapl 150 mg
Isoniazid Tab 75 mg
Pirazinamid Tab 400 mg
Etambutol Tab 275 mg
OAT Kategori √
II (KDT/FDC)
Etambutol Tab 400 mg
Rifampicin/Ison Tab 150 mg/150
iazid mg
Streptomisin Inj.1,0 g setiap hari
Sulfat selama 2 bulan
6. Antifungi Antifungi,
sistemik
Griseofulvin Tab scored 125 mg √ √ -
Ketokonazole Tab 200 mg √ √ -
Antifungi,
topikal
Antifungi Salep,pot 30 g √ - -
DOEN
Kombinasi:
Asam benzoat
6%
Asam benzoat
3%
Mikonazol Krim 2%,Tube 10 g √ √ -
ketokonazol Krim 2%,Tube 10 g √ √ -
7. Anti Protozoa Anti Amuba
Metronidazol Tab 250 mg √ √ -
Tab 500 mg √ √ -
Sir 125 mg/5 ml √ - -
8. Anti Virus Anti Herpes
Asiklofir Tab 400 mg √ √ -
Tab 200 mg √ √ -
9. Darah, obat
yang
mempengaruhi
Fitomenadion Tab 10 mg √ √ -
(vitamin K)
Inj.2 mg/ml IM/SK √ - -
10. Gigi dan Mulut, Eugenol Cairan, botol 10 ml √ √ -
obat dan bahan
untuk perawatan
saluran akar
11. Diuretik Furosemide Tab 40 mg √ √ -
12. Hormon,obat Anti diabetes
Endokrin lain oral
dan
Kontraseptik
Glibenklamide Tab 5 mg √ √ -
Glimepiride Tab 1 mg √ √ -
Hormon
 kelamin dan
obat yang
mempengaruhi
fertilitas sesuai
dengan program
KB nasional
yang dikoordinir
BKKBN
Kontrasepsi
Kontrasepsi,oral √ - -
Kombinasi: Pil 1 blister @21
Levonorgestrel Tablet hormon dan
150 mcg 7 tablet placebo
Etinil Estradiol
30 mcg
Kontrasepsi, Inj. Depo 150 mg √ - -
Parenteral
Medroksi
Progesteron
Asetat
Kontrasepsi, √ - -
AKDR (IUD)
Copper T Set/buah
Kontrasepsi, Implan 2 rods
implan
Levonorgestrel 75 mg (3-4 tahun)
Etonogestrel Implan 68 mg
Kortikosteroid
Deksametason Tab 0,5 mg √ √ -
Inj.5 mg/ml,amp@
1 ml
Metil Tab 8 mg √ - -
prednisolon
Prednison Tab 5 mg √ √ -
13. Kardiovaskuler,
obat
Anti angina
Isosorbid Tab 5 mg √ - -
Dinitrat
Amlodipin Tab 10 mg √ - -
Anti aritmia
Digoksin Tab 0,25 mg √ - -
Anti hipertensi
Amlodipin Tab 10 mg √ - -
Captopril Tab 25 mg √ √ -
Tab 12,5 mg √ √ -
Nifedipin Tab 10 mg √ - -
Anti
hiperlipidemia
Simvastatin Tab 10 mg √ √ -
14. Kulit, obat
 topikal
Mengurangi
gatal-gatal
Bedak Salisil Kotak 50 g (Dalam √ √ -
bedak salisil asid
2%)
Anti inflamasi
dan anti pruritik
Betametason Tube 5 g √ √ -
krim 0,1%
(valerat)
Hidrokortison Tube 5 g √ √ -
krim 2,5%
(asetat)
Anti skabies
Salep 2-4 Salep, pot 30 g √ - -
Kombinasi:
Asam salisilat
2%
Belerong endap
4%
15. Larutan Oral
elektrolit,
Nutrisi,dll
Zinc Tab disp 20 mg √ √ √
Parenteral
Glukosa Larutan infus 5%, √ - -
botol 500 ml
Ringer Laktat Larutan infus,btl √ - -
500 ml
Nacl 0,9% Larutan infus,btl √ - -
500 ml
Lain-lain
Air untuk Ktk,Amp/vial@10
injeksi ml/20 ml
16. Mata, obat Anti mikroba
Kloramfenikol Salep mata 1% √ √ -
Gentamisin Tetes mata 0,3% √ √ -
sulfat
17. Oksitosik dan Oksitosik
Relaksan uterus
Metilergometrin Tab salut 0,125 mg √ - -
(maleat)
18. Saluran nafas, Anti asma
obat
Metil Tab 8 mg √ √ -
prednisolon
Aminofilin Tab 200 mg √ - -
Deksametason Tab 0,5 mg √ √ -
Inj. IM 5 mg/ml, √ √ -
amp @1 ml
 Efedrin Tab 25 mg (HCl)
Salbutamol Tab 2 mg (sulfat)
Anti influenza
Parasetamol √ - -
komb,tablet flu
Parasetamol 500 Tablet
mg
phenylpropanol
amin
HCl 12,5 mg
Klorfeniramin 2
mg
Parasetamol √ - -
komb,syr flu
setiap 5 ml
mengandung:
Parasetamol 125 Botol 60 ml
mg
Phenylpropanol
amin
HCl 3,125 mg
Klorfeniramin
0,5 mg
Ekspektoran
OBH komb √ - -
batuk,flu syr
setiap 5 ml
mengandung:
Difenhidramin Botol 60 ml
12,5 mg
Ammonium
klorida 125 mg
Sodium sitrat 50
mg
Mentol 1 mg
Gliseril Tab 100 mg √ - -
Guaiakolat
19. Saluran cerna, Antasida dan
obat yang Anti ulkus
mempengaruhi
Antasida DOEN Tab kunyah √ √ -
Kombinasi:
Aluminium
Hidroksida 200
mg
Magnesium
Hidroksida 200
mg
Omeprazol Kaps 20 mg,1 jam √ - -
ac
Lansoprazol Kaps 30 mg,1 jam √ - -
ac
 Ranitidin Tab 150 mg √ - -
Anti emetik
Domperidon Tab 10 mg
Sir 5 mg/5 ml
Metoklopropam Tab 5 mg (HCl)
id
Diare
Zinc Tab disp 20 mg √ √ √
Loperamid Tab,tidak √ √ √
digunakan untuk
anak
20. Sistem Imun Vaksin
Vaksin campak Inj.SK ktk 10 vial
(10 dosis)@ 5 ml
Vaksin jerap Inj.IM,ktk 10
Difteri Tetanus vial@5 ml
(DT)
Vaksin polio Tetes,ktk 10/20
dosis
drops 10 dosis
Vaksin BCG Inj.I.K
Vaksin Hepatitis Inj. 20 mcg/ml,ktk
B Rekombinan 1 vial 0,5;1 ml
Serum dan
imunoglobulin
Hepatitis Inj. 0,5 ml
Bimunoglobulin
(Human)
21. Vitamin dan
Mineral
Asam askorbat Tab 50 mg √ √ √
(vitamin c)
Kombinasi: Kaplet √ - -
Vitamin A
6000IU
Vitamin D
400IU
Vitamin C
100mg
Vitamin B1
10mg
Vitamin B2
2,5mg
Vitamin B6
15mg
Vitamin B12
4mcg
Nikotinamida
20 mg
Kalsium
Pantotenat 7,5
mg
 Asam folat
0,25mg
Besi II Fumarat
90mg
Kalsium Laktat
250 mg
Tembaga sulfat
0,1 mg
Kalium lodida
0,1 mg
Dimetilpolisilok
san 20 mg
Natrium
Fluorida 1 mg
Fitomenadion Tab 10 mg √ √ -
(vitamin K1)
Inj.2 mg/ml √ - -
Piridoksin Tab 10 mg (HCl) √ √ √
(vitamin B6)
Sianokobalamin Inj.500 mcg/ml √ √ -
(vitamin B12) amp 1 ml
Tiamin (vitamin Tab 50 mg (HCl) √ √ √
B1)
Vitamin B Tab √ √ √
Kompleks
22. Alkes Habis
Pakai
Fixomul stretch √ - -
5cm x 5m
Handscoen √ √ -
Masker √ √ √
I.V cateter 22 G √ - -
24 G √ - -
Infus set Anak √ - -
Kasa 2 m x 80 cm √ - -
Steril kotak √ - -
Kapas 250 g √ √ -
500 g √ √ -
23. Desinfektan dan Antiseptik
Antiseptik
Povidon Iodin Botol 30 ml √ √ -
10 %
Botol 300 ml √ √ -
Rivanol Botol 300 ml √ √ -
(Etaleridin laktat
0,1%)
Hidrogen Cairan 3%,botol √ - -
Peroksida 300 ml
 FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS SATUAN NILAI RUJUKAN HASIL KETERANGAN

PEMERIKSAAN
GDS mg/dl Puasa : 60 - 110
Sewaktu : 70 - 140
Cholesterol Total mg/dl 150 - 220
Asam Urat mg/dl Laki-laki : 3,4 - 7,0
Perempuan : 2,4 – 5,7
Sputum BTA - Negatif
Golongan Darah - -
Planotest - -

Kepala UPTD

Puskesmas Kesatria Pemeriksa

Drg. Artha Dewi M Bako Rimbun Sitindaon S.Si

NIP:197004112006042003 NIP:197406021995032001