Nama :
Alamat :
Nomor TLP :
MENYATAKAN
Telah melakukan perubahan nama dari SAINAH Menjadi dan telah melakukan perubahan atas data
tersebut di DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL Dengan dibuktikan KTP dan Kartu Keluarga
( KK ) Atas Hal Hal yang terjadi atas perubahan nama tersebut dapat di pertanggungjawabkan.
INA MARINA