Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Orang Tua : Waris

Alamat :

Nomor TLP :

MENYATAKAN

Telah melakukan perubahan nama dari SAINAH Menjadi dan telah melakukan perubahan atas data
tersebut di DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL Dengan dibuktikan KTP dan Kartu Keluarga
( KK ) Atas Hal Hal yang terjadi atas perubahan nama tersebut dapat di pertanggungjawabkan.

Cirebon 23 November 2022

INA MARINA

Anda mungkin juga menyukai