SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I GEDE WIRAMA

Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br.Dinas Buruan Kaja, Desa Buruan, Kec. Penebel, Kab. Tabanan.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

+++ Saya selaku pemilik tanah atas Sertipikat Hak Milik 502/Desa Buruan, Gambar Situasi
Tanggal 20 Mei 1989, No. 1954/1989, seluas 185 M2, atas nama I GEDE WIRAMA,
telah mencarikan tanda tangan penyanding tanah saya tersebut diatas, tanpa ada
pemalsuan tanda tangan ataupun data apapun untuk keperluan proses penggantian
Sertipikat tanah saya tersebut diatas dan apabila dikemudian hari terjadi
permasalahan dan saya telah memberikan keterangan palsu, maka saya bersedia
untuk dituntut di muka Pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tabanan, 20 September 2019

Yang membuat pernyataan

I GEDE WIRAMA