Tabanan, 2019

Kepada Yth. :
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Tabanan
di-
Tabanan.

SURAT PERMOHONAN PENGGANTIAN SERTIPIKAT

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini :
Nama : I GEDE WIRAMA
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 5102081810780003
Alamat : Br.Dinas Buruan Kaja, Desa Buruan, Kec. Penebel,
Kab. Tabanan.

Selaku pemegang hak atas tanah dengan bukti kepemilikan berupa :

+++ SHM No. 502/Desa Buruan, Gambar Situasi Tanggal 20 Mei 1989,
No. 1954/1989, seluas 185 M2, atas nama I GEDE WIRAMA.

Dengan ini mengajukan permohonan penggantian sertipikat karena

blanko lama Badan Pertanahan Nasional atas sebidang tanah tersebut
di atas sebagai berikut :

Luas : 185 M2 (dari luas asal 185 M2)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dapat dipergunakan sebagai perlengkapan permohonan.

Hormat saya,

I GEDE WIRAMA