SCREENING KESEHATAN

PEKERJA
Tanggal Pengisian : …………………………. Perusahaan : ………………………

Nama : …………………………. Pekerjaan : ………………………

Tanggal Lahir : …………………………. No Pegawai : ………………………

KELUHAN YA, (SEBUTKAN TANGGAL) TIDAK

Demam
Batuk
Pilek
Nyeri Tenggorokan
Sesak Nafas
Diare
Lemas/ Letih / Lesu
KELUHAN LAIN,
SEBUTKAN :

Note : Keluhan dalam 14 hari hari terahkir

 Riwayat Kontak Erat dengan kasus terkonfirmasi : Tidak

Ya, Tanggal……..… Lokasi ……
 Riwayat perjalanan luar daerah (14 hari terahkir) : Tidak
Ya, Tanggal……..…, Lokasi ……
 Riwayat Pemeriksaan PCR test atau rapid test COVID19 : Tidak
Ya, Tanggal……..…, Lokasi ……
 Riwayat kunjungan fasilitas kesehatan dalam 14 hari Tidak
Ya, Tanggal……..…, Lokasi ……
terahkir (RS/Klinik/Puskesmas)

o Alasan kunjungan ke fasilitas kesehatan : …………………………………………….

 Riwayat Penyakit dahulu atau sekarang dalam pengobatan :

Ya Tidak Keterangan (obat yang dikonsumsi)

Diabetes Melitus `
Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Paru /
Asma, dll
Penyakit lainnya,
Sebutkan

 Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital terahkir : (Lokasi : ……………………, Tanggal : …………………)

Suhu : ………………ºc Nadi : …………. x/Menit Frekuensi Napas : ……x/Menit

Tekanan Darah : ……/……… Saturasi Oksigen : …………. % Nama Pemeriksa :