ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG KENANGA

RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

Disusun Sebagai Syarat Memenuhi Tugas

Praktik Klinis Stase Keperawatan Anak
Fakultas Kesehatan Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Disusun Oleh:
Andheas Putri Verlitasari
223203012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD
YANI YOGYAKARTA
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN EFUSI

PLEURA DI RUANG KENANGA RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

Telah disetujui dan disahkan pada :

Hari :
Tanggal :
Tempat : RUANG KENANGA RSUD SLEMAN

Sleman,
Mahasiswa

(Andheas Putri V)
NPM 23203012

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

(Miftafu Darusalam) (...........................................)

2
 LAPORAN PENDAHULUAN
EFUSI PLEURA

1. Pengertian
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan viceralis dan parietalis. Proses penyakit primer jarang terjadi
tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Amin
Huda, 2015)
Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul dirongga
pleura yang dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau seluruhnya
(Muralitharan, 2015)
2. Anatomi Paru-paru
Paru-paru terletak pada rongga dada. Masing-masing paru berbentuk
kerucut. Paru kanan dibagi oleh dua buah fisura ke dalam tiga lobus atas, tengah
dan bawah. Paru kiri dibagi oleh sebuah tisuda ke dalam dua lobus atas dan
bawah.
Permukaan datar paru menghadap ke tengah rongga dada atau kavum
mediastinum. Pada bagian tengah terdapat tampuk paru-paru atau hillus paru-
paru dibungkus oleh selaput yang tipis disebut pleura.
Pleura merupakan membran tipis, transparan yang menutupi paru dalam dua
lapisan: lapisan viseral, yang dekat dengan permukaan paru dan lapisan parietal
menutupi permukaan dalam dari dinding dada. Paru-paru yaitu: paru-paru kanan,
terdiri dari tiga lobus (belah paru), lobus pulmo dextra superior, lobus nedia, dan
lobus inferior, tiap lobus tersusun oleh lobulus. Paru-paru kiri, terdiri dari pulmo
sinistra, lobus superior dan lobus inferior, tiap-tiap lobus terdiri dari belahan-
belahan yang lebih kecil bernama segmen. Paru-paru kiri mempunyai 10 segmen
yaitu: 5 buah segmen pada lobus superior, 2 buah segmen pada lobus medialis
dan 3 buah segmen pada lobus inferior. Kapasitas paru-paru merupakan
kesanggupan paru-paru dalam menampung udara didalamnya. Kapasitas paru-
paru dapat dibedakan sebagai berikut:
a. Kapasitas total, yaitu jumlah udara yang dapat mengisi paru-paru inspirasi
sedalam-dalamnya.

3
 b. Kapasitas vital, yaitu jumlah udara yang dapat dikeluarkan setelah ekspirasi
maksimal.
3. Fisiologi Paru-paru
a. Pernapasan pulmoner
Merupakan pertukaran oksigen dan karbondioksida yang terjadi pada paru-
paru.
Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner yaitu :
1) Ventilasi pulmoner, gerakan pernapasan yang menukar udara dalam
alveoli dengan udara luar
2) arus darah melalui paru-paru, darah mengandung oksige masuk ke
seluruh tubuh. Karbondioksida dari seluruh tubuh masuk ke paru-paru.
3) distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa dengan jumlah
yang tepat yang bisa dicapai untuk semua bagian.
4) difusi gas yang menembus membrane alveoli dan kapiler
karbondioksida.
Proses pertukaran oksigen dengan karbondioksida, konsentrasi dalam
darah mempengaruhi dan meransang pusat pernapasan terdapat dalam otak
untuk memperbesar kecepatan dalam pernapasan sehingga terjadi
pengambilan O2 dan pengeluaran CO2 lebih banyak.

b. Pernapasan jaringan (pernapasan interna)

Darah merah (hemoglobin) yang banyak mengandung oksigen dari
seluruh tubuh masuk ke dalam jaringan akhirnya mencapai kapiler, darah
mengeluarkan oksigen ke dalam jaringan, mengambil karbondioksida untuk
di bawah ke paru-paru terjadi pernapasan eksterna
c. Daya muat paru-paru
Besarnya daya muat udara dalam paru-paru 4.500 ml – 5000 ml (4,5 – 5
L) udara yang diproses dalam paru-paru (inspirasi dan ekspirasi) hanya
10%. ±500 ml disebut juga udara pasang surut yaitu yang dihirup dan
dihembuskan pada pernapasan biasa
d. Mekanisme pernapasan
Mekanisme pernapasan diatur dan dikendalikan oleh dua faktor utama
kimiawi dan pengendalian syaraf. Adanya faktor tertentu meransang pusat

4
 pernapasan yang terletak di dalam medulla oblongata kalau diransang
mengeluarkan impuls yang disalurkan melalui syaraf spinal.
Otot pernapasan (otot diafragma atau interkostalis) pengendalian oleh
syaraf pusat otomatik dalam medulla oblongata mengeluarkan impuls eferen
ke otot pernapasan melalui radiks syaraf servikalis diantarkan ke diafragma
oleh syaraf prenikus. Impuls ini menimbulkan kontraksi ritmik pada otot
diafragma dan interkostalis yang kecepatannya kira-kira 15 kali setiap
menit.
Pengendalian secara kimia, pengendalian dan pengaturan secara kimia
meliputi frekuensi kecepatan dan dalamnya pernapasan. Pusat pernapasan
dalam sumsum sangat peka, sehingga kadar alkali harus tetap
dipertahankan. Karbondioksida adalah produksi asam dari metabolisme dan
bahan kimia yang asam meransang pusat pernapasan untuk mengirim keluar
impuls syaraf yang bekerja atas otot pernapasan.
e. Kecepatan pernapasan
Pada wanita lebih tinggi daripada pria, pernapasan secara normal maka
ekspirasi akan menyusul inspirasi dan kemudian istirahat, pada bayi ada
kalanya terbalik inspirasi-istirahat-ekspirasi disebut juga pernapasan
terbalik. Kecepatan setiap menit :
1) Bayi baru lahir: 30-40 kali permenit
2) 12 bulan: 30 kali permenit
3) 2-5 tahun: 24 kali permenit
4) Dewasa: 10-20 kali permenit
f. Kebutuhan tubuh terhadap oksigen
Oksigen dalam tubuh dapat diatur menurut keperluan, manusia sangat
membutuhkan oksigen dalam hidupnya, kalau tidak mendapatkan oksigen
selama 4 menit akan mengakibatkan kerusakan pada otak yang tak dapat
diperbaiki dan bisa menimbulkan kematian. Kalau penyediaan oksigen
berkurang akan menimbulkan kacau pikiran dan anoksia serebralis misalnya
orang yang bekerja pada ruangan yang sempit, tertutup, ruang kapal, kapal
uap dan lain-lain. Bila oksigen tidak mencukupi maka warna darah
merahnya hilang berganti kebiru-biruan misalnya yang terjadi pada bibir,
telinga, lengan, dan kaki disebut sianosis.

5
4. Patofisologi
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan
pleura viceralis, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1 – 20 cc
yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang
sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut
mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura
parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya
tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid pada
pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya
sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan
penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak
mikrovili disekitar sel – sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap.
Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadaan ini bisa
terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan osmotic
koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh
beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru .
Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium
tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli, terjadilah infeksi
primer. Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening
menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar
getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah
bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran akan
meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga
pleura. Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui
focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat

6
 juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju rongga
pleura, iga atau columna vetebralis.
Adapun bentuk cairan efusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan
eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena
kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang –
kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung
leukosit antara 500 – 2000. Mula – mula yang dominan adalah sel – sel
polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan efusi sangat sedikit
mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena
adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat
menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain : Irama pernapasan tidak
teratur, frekuensi pernapasan meningkat , pergerakan dada asimetris, dada yanbg
lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain hal – hal diatas
ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh efusi pleura yang diakibatkan infeksi
tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun.

5. Etiologi
Efusi pleura disebabkan oleh :
a. Peningkatan tekanan pada kapiler subpleura atau limfatik
b. Peningakatan permeabilitas kapiler
c. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
d. Peningkatan tekanan negative intrapleura
e. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura
Ada juga yang disebabkan oleh Infeksi (eksudat)
a. Tubercolosis
b. Pneumonitis
c. Emboli paru
d. Kanker
e. Infeksi virus,jamur,dan parasit.
Non infeksi (transudat)
a. Gagal jantung kongesif (90% kasus)
b. Sindroma nefrotik

7
 c. Gagal hati
d. Gagal ginjal
e. Emboli paru
6. Klasifikasi
Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu :
a. Efusi pleura transudat
Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membran
pleura tidak terkena penyakit. Akumulasi cairan di sebabkan oleh faktor
sistemik yang mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan pleura.
b. Efusi pleura eksudat
Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh
kapiler yang rusak dan masuk kedalam paru terdekat (Morton, 2012).

7. Manifestasi Klinik
a. Batuk
b. Dispnea bervariasi
c. Adanya keluhan nyeri dada (nyeri pleuritik)
d. Pada efusi yang berat terjadi penonjolan ruang interkosta.
e. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang mengalami
efusi.
f. Perkusi meredup diatas efusi pleura.
g. Suara nafas berkurang diatas efusi pleura.
h. Fremitus fokal dan raba berkurang.
8. Komplikasi
a. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase
yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura
viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas
dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan
yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu
dilakukan untuk memisahkan membran-membran pleura tersebut.
b. Atalektasis

8
 Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang
disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.
c. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan
ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara
perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang
menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang
berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang
terserang dengan jaringan fibrosis.
d. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan
ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar
dan mengakibatkan kolaps paru.
e. Empiema
Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang
mengelilinginya (rongga pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi yang
menyebar dari paru-paru dan menyebabkan akumulasi nanah dalam rongga
pleura. Cairan yang terinfeksi dapat mencapai satu gelas bir atau lebih, yang
menyebabkan tekanan pada paru-paru, sesak napas dan rasa sakit.
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan
untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya
cairan.
b. CT-Scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa
menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor
c. USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang
jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
d. Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui

9
 torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan
diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).
e. Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka
dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk
dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan
menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.
f. Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber
cairan yang terkumpul.
10. Penatalaksanaan Medis
a. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).
b. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
c. Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala
subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu
dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah
cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat
dilakukan 1 jam kemudian.
d. Antibiotika jika terdapat empiema
e. Operatif

10
11. Pathway

11
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai,
status pendidikan dan pekerjaan pasien.
b. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan
effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada,
nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir
terutama pada saat batuk dan bernafas.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-
tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat
badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan
itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau
menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
d. Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan kepada pasien apakah pasien pernah menderita penyakit seperti
TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini
diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
e. Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-
penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru,
asma, TB paru dan lain sebagainya.
f. Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan

12
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi
perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan
persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan
adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan
obat-obatan bisa menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Mengukur tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi
pasien, selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum
sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami
penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas.
3) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan
defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien
yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan
menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur
abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus
degestivus.
4) Pola aktivitas dan latihan
Karena adanya sesak napas pasien akan cepat mengalami kelelahan
pada saat aktivitas. Pasien juga akan mengurangi aktivitasnya karena
merasa nyeri di dada.
5) Pola tidur dan istirahat
Pasien menjadi sulit tidur karena sesak naps dan nyeri. Hospitalisasi
juga dapat membuat pasien merasa tidak tenang karena suasananya
yang berbeda dengan lingkungan di rumah.
6) Pola hubungan dan peran
Karena sakit, pasien akan mengalami perubahan peran. Baik peran
dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Contohnya: karena sakit
pasien tidak lagi bisa mengurus anak dan suaminya.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya
sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai

13
 seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya
adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien
mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.
8) Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga
dengan proses berpikirnya.
9) Pola reproduksi seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks akan terganggu
untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi
fisiknya masih lemah.
10) Pola koping
Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui proses
penyakitnya. Mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan
dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu
mengenai penyakitnya.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Kehidupan beragama klien dapat terganggu karena proses penyakit.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul antara lain:
1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (pemasangan
WSD)
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
(mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)

14
 DAFTAR PUSTAKA

Judith M. Wilkinson, P. A. (2009). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:

EGC.

Kusumo, A. H. (2015). NANDA NIC-NOC edisi revisi jilid 1 2015. Jogjakatra:

MediAction Publishing.

Morton, G. (2012). Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 dan 2. Jakarta: Media

Aesculapius.

Peate, M. N. (2015). Dasar-dasar Patofisiologi Terapan edisi 2. Jakarta: Bumi

Medika.

15
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS
JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA
DI RUANG KENANGA RSUD SLEMAN

Nama Mahasiswa : Andheas Putri Verlitasari

Tempat Praktik : Ruang Kenanga RSUD Sleman
Tanggal Praktik : 2 Januari 2023-21 Januari 2023
Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2023
Sumber data : Rekam Medis, Pasien, dan Keluarga Pasien

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 1191xx
Nama Klien : Tn. M
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gadung Rt 04/rw 04 Bangunkerto Turi Sleman
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tanggal masuk : 31/12/2022
Ruang : Kenanga
Diagnosa Medis : Efusi Pleura Dextra

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Awalnya sesak napas, batuk sampe grokgrok, dada sakit, perut sakit, mual
hanya keluar air liyur sampe 10x

Keluhan utama saat ini :

Nyeri buat batuk dan sakit pada area post op

Riwayat kesehatan masa lalu :

Dulu pernah ada gejala stroke

16
Riwayat kesehatan keluarga :
Tidak ditemukan data penyakit yang sama ataupun diturunkan dari anggota
keluarganya yang lain

Penyakit keturunan : Tidak ada

 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung
 Lain:.........

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Tidak ada

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

Tidak ada riwayat alergi

Genogram

Ket :
: Laki-laki (Ayah)

: Perempuan (Ibu)

: Pasien

17
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya
 Sputum : Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Tidak; Asthma: Tidak; TBC: Tidak; Emphysema: Tidak;
Pneumonia: Ya/Tidak
 Merokok : Ya ; Sehari 4 bungkus
 Respirasi : 20 x/menit; Regular
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya
 Fremitus : Tidak
 Nasal flaring: Tidak
 Sianosis : Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri
b. Palpasi : Nyeri dada disebelah kanan
c. Perkusi : Perkusi redup di ICS IV dan V anterior dextra, batas paru dan hepar ICS
ke 4 – ke 6
d. Auskultasi : Suara napas terdengar seperti helaas hembusan
e. Data Tambahan Lain-lain : Penggunaan WSD

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Tidak; Penyakit gangguan jantung: Tidak
 Edema kaki : Tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Tidak
 Dysreflexia : Tidak
 Palpitasi : Tidak; Sinkop: Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Tidak
 Batuk darah : Tidak
 TD : 104/65 mmHg, pengukuran di: tangan sebelah kiri
Posisi pengukuran: Tidur
 Nadi : 97 x/menit diukur di carotis/ temporal/ jugular/ radial/
femoral/popliteal/post tibial/dorsalis pedis
 Kualitas nadi : Kuat
 CRT : <2 detik.
 Homans sign : Tidak ada homans sign
 Abnormalitas kuku : Normal
 Perubahan kulit : Elastis
18
  Membran mukosa : Kering
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi : Normal pulsasi terlihat pada pasien
b. Palpasi : Normal teraba pada pasien
c. Perkusi : Bunyi pekak/datar
d. Auskultasi : Terdengar bunyi lupdup

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 60 kg TB : 160 cm IMT : 23,4 (Gizi cukup)
b. Berat badan: 60 Kg, ada perubahan BB: Ya; Turun, berapa kg: 1kg dalam
seminggu
 Biokimia
Hb : 14,6 gr/dl Hmt : ……....%
Albumin : …….. Serum glukosa:..............

 Clinical sign
a. Turgor kulit : pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan.
b. Membran mukosa: Kering
c. Edema : Tidak ada edema
d. Ascites : Tidak
e. Pembesaran tiroid: Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut:
tidak ada kelainan kongenital seperti bibir sumbing, tidak ada stomatitis,
tidak ada labiaskisis, mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak ada lesi,
jumlah gigi lengkap, terdapat karang gigi, mulut bau, uvula berada tepat
ditengah, tidak ada pembengkakan pada tonsil.
g. Kondisi lidah: Normal berwarna merah muda dengan bintik bintik kecil
dipermukaannya
h. Halitosis: Tidak
i. Hernia: Tidak
j. Massa abdomen :Tidak
k. Bising usus: 25x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi: bentuk perut datar, perut simetris, tidak ada lesi, tidak ada asites
pada perut.
Auskultasi: suara bising usus normal (normal 5 – 35 x/menit).
Perkusi : suara perut tympani.
Palpasi: tidak ada massa di perut, tidak ada nyeri tekan di perut.
 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat:3x/sehari; waktu: pagi,siang, sore
b. Ada larangan/pantangan makanan: Tidak
c. Penggunaan suplemen makanan: Tidak
d. Kehilangan nafsu makan: Ya, alasan: Kalo makan rasanya mual ingin muntah
e. Mual/Muntah: Ya, Frekuensi: 10x
f. Alergi makanan: Tidak, Sebutkan:
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak

19
 h. Masalah dalam menelan: Tidak
i. Gigi Palsu: Tidak
j. Penggunaan diuretik: Ya/tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat:3x/sehari; waktu (sedikit-sedikit)
l. Kebutuhan cairan selama sakit: 2,3 L

m. Balance cairan selama 24 jam

Intake Output Balance cairan
Parenteral: cc Urine :550cc Input – output : -
Makan + minum : IWL : 225cc 300cc
500+100cc Feses : cc ( blm BAB)
Muntah : 25cc
Drain : 1000cc
Darah : cc
Total : 1500 cc Total :1800 cc

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Tidak
 Sakit kepala : Tidak
 Kesemutan/Kebas/lemah : Tidak
 Riwayat stroke : Ya
 Kejang : Tidak
 Kehilangan daya penglihatan : Tidak
 Glaukoma : Tidak; Katarak: Tidak; Alat bantu pengelihatan: Tidak.
 Kehilangan daya pendengaran: Tidak
 Alat bantu dengar : Tidak
 Pengecap : Tidak ada gangguan
 Pengidu : Tidak ada gangguan
 Peraba : Tidak ada gangguan
 Status mental : Tidak
 Orientasi : Waktu:Normal; Waktu: Normal; Tempat: Normal Orang: Normal; Situasi:
Normal
 Tingkat kesadaran : Composmentis
 GCS : E 4 M 6 V 5 Total: 15
 Facial droop: Tidak
 Postur tubuh: lordosis
 Reflek tendon:
 Paralisis: Tidak
 Nyeri: Ya
P: Nyeri Dada
Q: Nyeri seperti tertusuk tusuk
R: Dada bagian kanan
S: Skala nyeri turun menjadi 4
T: Nyeri saat batuk

20
5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: Pergi keladang
 Kegiatan senggang: jualan salak
 Kondisi keterbatasan:Batuk
 Tidur malam: Ya,....jam, Tidur siang: Ya
 Kesulitan untuk tidur: Ya; Insomnia: Ya
 Sulit bangun tidur: Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Ya alasan:batuk dan nyeri post op
 Rentang gerak : Normal aktif dan sudah bisa duduk
 Kekuatan otot :5
 Deformitas :...............................
 Postur : lordosis
 Gaya Berjalan : Tidak terkaji
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 2 = independent, 1 = butuh bantuan, 0 = dependent)
0 1 2
Buang air besar ✔️
Buang air kecil ✔️
Menggunakan toilet
Berdandan
Makan ✔️
Berpakaian ✔️
Berpindah tempat ✔️
Mobilisasi ✔️
Naik tangga ✔️
Mandi ✔️

Ket : Kemampuan ADL’s pasien butuh bantuan (8)

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi: Tidak ada alergi
 Riwayat imunisasi: Vaksin dosis ke 3
 Perubahan sistem imun:.................
 Transfusi darah: Tidak
 Temperatur kulit:.......................
 Diaphoresis:...............................
 Integritas kulit: bagus Scar: Ya/Tidak, lokasi....................; Rash: Ya/Tidak,
lokasi..................; Laserasi: Ya/tidak, lokasi:.........................
 Ulcer: Ya/Tidak, lokasi............................
 Luka bakar: Tidak
 Pressure Ulcer :
…………………………………………………………………………………………
……………(skor braden scale dilampirkan)
 Edema : Tidak ada edema
21
7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB :1x/hari
Konstipasi

b) Karakteristik feses
 Konsistensi : Lunak
 Warna : Kuning
 Bau : Khas
c) Penggunaan laxative : Tidak
d) Perdarahan per anus : Tidak
e) Hemoroid : Tidak
b. Bladder
a. Inkotinensia: Tidak
b. Urgensi: tidak
c. Retensi urin: Tidak
d. Frekuensi BAK: 5x/hari
e. Karakteristik Urin: Warna kuning
f. Volume urin : 1000 cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak ada

8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: ………………………………………………………
 Akseptor KB : ( Ya / Tidak ) ; Jenis:.............. ( Jika Ya tulislah alat KB yang
digunakan dan berapa lama)
 Kegiatan sexual teratur : Ya / Tidak
 Perempuan:
a. Usia menarkhe:
b. Durasi menstruasi:......hari
c. Periode menstruasi:.....hari
d. Waktu menstruasi terakhir:
e. Hamil: Ya/Tidak
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi?Ya/Tidak, seberapa sering?..............
g. Menopouse: Ya/Tidak, sudah berapa lama:...............
h. Vaginal discharge:.....................
i. Pemeriksaan payudara sendiri: Ya/Tidak, hasil:.................
j. Pemeriksaan lain:............................
k. Terapi hormonal: Ya/Tidak, sebutkan......................
 Laki Laki
a. Penis discharge: Tidak ada penis discharge
b. Gangguan prostat: Tidak
c. Sirkumsisi: Ya
d. Vasektomi: Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin: Tidak

22
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut: Islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : Sholat 5 waktu, sholat berjamaah di masjid
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan :
Pasien dan keluarga mempercayai sepenuhnya kesembuhan kepada tenaga kesehatan
Gaya hidup: Setiap pagi sering pergi keladang, pasien jarang sarapan, suka minum wedang
jahe, suka suka merokok
Perubahan gaya hidup : Menjaga pola hidup sehat. ( memperbanyak minum air putih dan
mengurangi rokok)
2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Ya
Faktor penyebab stres : Banyak tanggungan pekerjaan dan kebutuhan keluarga
Cara mengatasi permasalahan : Mengajak keluarga bertamasya diwaktu senggang
Status emosional : Cemas
3. Hubungan
Tinggal dengan: istri dan anak ke 2
Orang yang mendukung : Keluarga
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: Tidak
Kegiatan di masyarakat : Aktif dalam kegiatan di masyarakat
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Bosan dan ingin segera pulang kerumah
Perilaku klien sesuai dengan situasi : Menerima pengobatan
E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien
Bahasa utama: Jawa
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Edukasi batuk efektif dan Gaya hidup sehat

F. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

Ingin cepat sembuh dan segera pulang kerumah

G. Data Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm Interpretasi
satuan
31/12/202 Hematologi
2 Hematologi rutin
Hemoglobin 14.6 gr/dl L: 14~18
Hematokrit 43 % 42~52
Lekosit 9.5 ribu/uL 4.5~11.0
Eritrosit 5.17 juta/uL 4.7~6.1
Trombosit 373 ribu/uL 150~440
MPV 10.2 fL 7.2~11.1
PDW 11.5 fL 9~13
Index Eritrosit
RDW-CV 13.2 % 11.5~14.5
MCV 83.0 fL 80~100
MCH 28.2 pg 26~34

23
MCHC 34.0 % 32~36

Hitung jenis
lekosit
Basofil 0.4 % 0~1
Monosit 9.8 % 4~8
Eosinofil 1.3 % 1~6
Limfosit 23.3 % 22~40
Neutrofil 65.2 % 40~70

Unoserologi
Rapid antigen Negatif Negatif
SARS CoV 2

Fungsi Ginjal
Ureum 21.0 mg/dL 10~50
Kreatinin 0.90 mg/dL 0.7~1.2

Karbohidrat 108 mg/dL 74~106

Glukosa darah
sewaktu

Elektrolit
Natrium (Na) 130.0 mmol/L 135~148
Kalium (K) 4.53 mmol/L 3.5~5.3
Klorida (Cl) 96.2 mmol/L 98~107

24
H. Terapi Yang Diberikan
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

31/12/202 Azitromichyn Oral 500mg Indikasi azithromycin

2 adalah untuk terapi
penyakit infeksi bakteri
yang rentan terhadap
azithromycin. 

Candesartan Oral 16 mg Indikasi candesartan

adalah untuk menangani
hipertensi pada orang
dewasa dan anak berusia
≥1 tahun, serta untuk
menangani gagal jantung
pada orang dewasa. 

Alprazolam Oral 0,5 mg Ansietas, campuran

ansietas-depresi, dan
gangguan panik
(pemakaian jangka
pendek).

Zink Oral 2mg

Obat ini digunakan untuk
membantu memperkuat
sistem kekebalan tubuh,
dan mengatasi defisiensi
zinc pada kasus diare.

Lasix IV 40mg
Edema akibat gangguan
jantung, hati,dan ginjal,
serta hipertensi.

25
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Ds : Pola napas tidak Hambatan upaya napas
efektif (D.0005)
Pasien mengatakan sesak nafas

DO:

-RR : 29x/menit (Takipnea)

-Pasien tampak menggunakan

otot bantu pernafasan

-Pasien sesak dengan ekspirasi

lebih panjang dari inspirasi.

TTV:

TD: 120/90 MmHg Pernafasan :

28x/menit Nadi : 86x/menit

Suhu : 37
2. Ds : Risiko Infeksi (0142) Efek prosedur invasif
( pemasangan WSD)
- Pasien mengatakan demam turun
naik Do :

- Kulit pasien teraba hangat

- Terpasang DC

- Terpasang infus NaCL 0,9% 18

tpm

- Tampak luka 3 titik

TTV :

26
 - TD : 110/70 mmhg

- N : 96 x/menit

- S : 38,1 ‘C

- RR : 20 x/menit

3. DS : Defisit Nutrisi Peningkatan kebutuhan

(D.0019) metabolisme
- Pasien mengatakan lemas

-Pasien mengatakan tidak bisa

melakukan apa-apa karna lemas

DO :

-Pasien tampak tidak

menghabiskan porsi makanannya

- Pasien tampak pucat dan lemas

- BB pasien mengalami penurunan

1kg

Diagnosa Keperawatan :
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
2. Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif (pemasangan WSD)
3. Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO SLKI SIKI
KEPERAWATAN
DX
1 Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
hambatan upaya napas keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan Pola napas Observasi :
(L.01004) membaik 1. Monitor pola napas (frekuensi,
Dengan kriteria hasil: kedalaman, usaha napas)

1.Dispnea dari meningkat 1 2. Monitor bunyi napas tambahan

27
 menjadi menurun 5
2. Penggunaan otot bantu napas
dari menurun 5 menjadi
meningkat 1
3. Pernapasan cuping hidung
dari menurun 5 menjadi
meningkat 1
4. Frekuensi napas dari
memburuk 1 menjadi meningkat
5
2 Risiko Infeksi b.d Efek Setelah dilakukan intervensi
prosedur invasif keperawatan selama 3 x 24 jam,
( Pemasangan WSD) diharapkan Tingkat infeksi
(L.14137) Menurun
Dengan kriteria hasil:
1.Kebersihan tangan dari
menurun 5 menjadi meningkat1
2.Kebersihan badan dari
menurun 1 menjadi meningkat 5
3.Nafsu makan dari menurun 1
menjadi meningkat 5
4.Demam dari meningkat 1
menjadi menurun 5
5.Nyeri dari meningkat 1
menjadi menurun 5
3 Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi
peningkatan kebutuhan keperawatan selama 3 x 24 jam,
(mengi,whezzing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Teraupeutik :
1. Posisikan semi fowler atau
fowler
2. Berikan minum hangat
3. Lakukan fisioterpi dada, bila
ada
4. Berikan oksigen, jika perlu
5. Ajarkan teknik pursued-lip
breathing
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
Pencegahan infeksi 1.14539 :
1.Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
2.Batasi jumlah pengunjung
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
6. Ajarkan cara etika batuk
7. Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
Manajemen Nutrisi 1.03119
28
metabolisme diharapkan Status Nutrisi 1.Identifikasi status nutrisi
(L.03030) membaik
2. Identifikasi makanan disukai
Dengan kriteria hasil:
3. Monitor asupan makanan
1.Berat badan dari memburuk 1
menjadi membaik 5 4. Monitor berat badan

2. Frekuensi makan dari 5. Berikan makanan tinggi serat

memburuk 1 menjadi membaik untuk mencegah konstipasi
5 6. Berikan makanan tinggi kalori
3. Nafsu makan dari memburuk dan tinggi protein
1 menjadi membaik 5 7. Anjurkan posisi duduk
4. Membran mukosa dari 8. Kolaborasi dengan ahli gizi
memburuk 1 menjadi membaik untuk menentukan jumlah kalori
5 dan jenis nutrien yang dibutuhkan

29
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 3 Januari
2023 -monitor status oksigen pasien
S:
08.30- 14.00 SpO2 = 99% - Pasjen mengatakan kesulitan
- auskultasi suara nafas bernafas

Suara nafas bersih tadak ada suara nafas
tambahan
- mengukur suhu badan dan menghitung
RR dan N
- pasien mengatakan sesak
akan bertambah bila tidur
dengan posisi telentang
O:

RR : 26x/i, N : 98x - ada tarikan dinding dada

- melihat kedalaman dan kemudahan - pola nafas cepat dan dangkal

pasien dalam bernafas
- terdapat pernafasan cuping
- Frekuensinafas26x/iiramanafas teratur hidung
pasien tidak merasa sesak
-TTV

RR : 26, N : 112x/i, T : 38,1

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Observasi TTV

- Kaji frekuensi pernapasan

- Memberikan posisi semi

fowler

3 Januari - Mencuci tangan setiap sebelum dan S:

2023 sesudah
09.00 a. Pasien mengatakan nyeri
- Melakukan perawatan luka berkurang

- Memberitahu pasien untuk membatasi b. Pasien mengatakan merasa

pengunjung lebih baik

- Memonitor TTV O:

a. Luka pasien terlihat bersih

b. Tidak ada tanda tanda

30

3 Januari Mengidentifikasi status nutrisi
2023
12.00 Hasil : Nutrisi pasien kurang dari
kebutuhan ditandai dengan lemas dan
tidak nafsu makan
-Memonitor asupan makanan
Hasil : Asupan makan pasien mengalami
penurunan, dengan frekuensi makan 3 x
dalam sehari namun porsi makan tidak
dihabiskan.
-Melakukanoral hygne sebelum makan
Hasil : Pasien selalu diajarkan oleh
istrinya untuk memelihara kebersihan
mulut terutama sebelum makan.
infeksi pada luka
operasi
TTV:
TD : 135/88 mmHg
NRS
: 97 x/menit : 21 x/menit
: 37.0 c
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1 monitor tanda dan gejala
infeksi sitemik dan local
2 inspeksi kulit dan mukosa
terhadap kemerahan
3 cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
S:
Pasien mengatakan nafsu
makan mulai membaik dengan
diterapkan metode makan
sedikit tapi sering seperti yang
dianjurkan
O:
- Pasien masih tampak lemas
- Pasien tampak mulai
menghabiskan 1⁄2 porsi dari
makanannya
A : Masalah Risiko defisit
nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Mengidentifikasi status
nutrisi
31
 2) Memonitor asupan makanan

NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 4 Januari S:
2023 - mengukur oksigen pasien
20.00- 10.00 - pasien mengatakan masih
- Mendengarkan bunyi nafas sesak namun sudah berkurang

- mengukur suhu tubuh - pasien mengatakan masih

batuk berdahak

- pasien mengatakan sudah

paham tentang batuk efektif

O:

- auskultasi bunyi nafas ronki

pada kedua paru - RR=26

- SpO2=98%

- Ada otot bantu pernafasan

- Pasien tidak bisa

mengeluarkan dahak secra
mandiri

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

-monitor status oksigenasi

pasien

-monitor status respirasi

(irama,frekuensi)

-auskultasi suara nafas catat

jika ada suara nafas tambahan

-atur posisi pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

- lakukan fisioterapi dada jika

perlu

-anjurkan teknik batuk efektif

2 4 Januari - Memonitor tanda dan gejala infeksi S:

2023 sitemik dan local
32
 22.00 - Mencuci tangan setiap sebelum dan Pasien mengatakan nyeri
sesudah tindakan keperawatan berkurang

- Memonitor TTV O:

Tidak terdapat tanda tanda

infeksi

TTV:

TD : 110/70 mmHg

: 98 x/menit : 21 x/menit

NRS

: 37.6

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

3 4 Januari 1) Mengidentifikasi status nutrisi S:

2023
06.00 Hasil : Nutrisi pasien kurang dari Pasien mengatakan nafsu
kebutuhan ditandai dengan lemas dan makan mulai membaik
tidak nafsu makan ditandai dengan dihabiskan
hampir 1⁄2 porsi makanan
2) Memonitor asupan makanan yang disiapkan
Hasil : Asupan makan pasien mengalami O:
penurunan, dengan frekuensi makan 3 x
dalam sehari namun porsi makan tidak -Pasien sudah tidak tampak
dihabiskan. lemas

3) Melakukanoral hygne sebelum makan -Pasien tampak mulai

menghabiskan 1⁄2 porsi
Hasil : Pasien selalu diajarkan oleh ibunya
untuk memelihara kebersihan mulut dari makanannya
terutama sebelum makan.
A : Masalah Risiko defisit
nutrisi teratasi
1) Porsi makanan yang
dihabiskan dari cukup
meningkat (1) menjadi
meningkat (5).

2) Berat badan dari cukup

membaik (4) ke membaik (5)

3) Indeks Massa Tubuh (IMT)

dari cukup membaik (4) ke

33
 membaik (5)

P : Pertahankan intervensi

Yogyakarta,......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(................................) (..................................). (.......................................)

34
35