PENGKAJIAN AWAL KASUS

NAMA KLIEN An. Reyalky Noe

NAMA PENANGGUNG JAWAB KELUARGA Marjon S Noe
ALAMAT Desa Binaus Rt 05/Rw03
MANAJER KASUS Dewa Ayu Putu Diantari S.Kep.,Ns
DOKTER Dr.Aime
DIAGNOSA MEDIS (AWAL) GEA

No Kriteria Ya Tidak Keterangan

1 Pasien dalam perawatan dokter
2 Saatini pasien membutuhkan
 Pelayanan medic
 Perawatan 
 Rehabilitasi
 Dukungan social
 Alat bantu / peralatankesehatan
 Lain-lain……………………………………………………
3 Keluarga memiliki anggota yang adekuat untukmerawat pasien 
4 Keluarga memiliki sumber daya dana pendukung untuk 
penanganan masalah kesehatan :Askes, Jamsostek,
Jamkesmas, Askeskin, Jamkesda.
5 Keluarga memiliki sarana dan prasarana pendukung untuk 
perawatan pasien di rumah sesua idengan kebutuhan pasien
6 Lingkungan rumah aman untuk pelayanan home visit / home 
care
7 Pasien bersungguh-sungguh ingin bekerjasama dengan tim / 
petugaskesehatan dalam perawatan keluarga di rumah untuk
melaksanakan intervensi / penanganan masalah secara
mandiri.
8 Pasien memiliki kemampuan untuk belajar dan berlatih 
9 Pasiendan keluarga memahami hak dan kewajiban selama 
bekerjasama dengan Tim Penyelenggara Yanwatga / Home
Care Agency
10 Kebutuhanpasien / keluarga akan advokasi (dukungan 
psikososial, spiritual). Kebutuhan akan managemen kasus
(pelayanan multidisiplin, sumber di masyarakat, rekomendasi
penggunaan standar jalur klinik).

Binaus, 15 Desember 2022

Manajer Kasus

Dewa Ayu Putu Diantari S.Kep.,Ns

NIP. 19911228 202203 2 008