Anda di halaman 1dari 1

Painan, 23 Juni 2022

Kepada
Yth. Ketua IDI Cabang Pesisir Selatan
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr.Ardian,SpPD
T.Tgl Lahir : 12 Januari 1977
NPA IDI :
No. HP : 081378056856
Email :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya
bermaksud untuk memohon izin Praktik baru/memperpanjang SIP pada sarana pelayanan
kesehatan berikut:

1. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RSUD dr.Muhammad Zein Painan


2. Alamat : Jl.A.Rivai Painan Kec.IV Jurai Kab.Pesisir Selatan

Hormat saya

Pemohon

Anda mungkin juga menyukai