Bab 3

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan

Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)
3.2 Pengkajian, 3.6 Pemulangan
Rencana 3.4 Pelayanan 3.8 3.10 Penyelenggaraan
dan tindak
Asuhan, dan anastesi Penyelengga Pelayanan
lokal dan lanjut pasien raan Rekam kefarmasian
Pemberian tindakan di dilakukan Medis dilaksanakan sesuai
Asuhan sesuai
Puskesmas dengan ketentuan
dilaksanakan dengan
dilaksanakan peraturan
secara prosedur
sesuai perundang-
paripurna. yang
standar. undangan.
ditetapkan
3.1 3.3 3.5 3.6 3.8

3.2 3.4 3.7

3.10

3.9

3.1 Penyelenggaraan sampai dilaksanakan kebut nan.

pelayanan klinis dengan dengan uhan
mulai dari proses pemulanga memperhati mutu
penerimaan pasien n kan pelaya
3.3 Pelayanan gawat boratorium
darurat dilaksanakan 3.5 Terapi gizi 3.7 Rujukan 3.9 dilaksanakan
dengan segera dilakukan P sesuai dengan
sebagai prioritas sesuai e ketentuan
pelayanan. dengan n peraturan
kebutuhan y perundang-
pasien dan e undangan.
ketentuan l
peraturan e
perundang- n
undangan g
g
a
r
a
a
n

P
e
l
a
y
a
n
a
n

l
a
Standar 3.1

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan
efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak
dan kewajiban pasien dan keluarga.

Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
inap, dan menahan pasien untuk observasi atau stabilitasi.
 Alur pendaftaran

Hak & Kewajiban Pasien

Pendaftaran

Cara & Bahasa

dipahami
• Jenis pelayanan
• Jadwal pelayanan Identifikasi
• Proses-alur Pendaftaran Pasien
• Proses-alur Pelayanan (SKP 1) min 2 ( nama legkap, tg la
• Sarana yang tersedia
• Kerjasama rujukan
• Hak dan kewajiban pasien
Standar 3.1

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang
diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent. lnformed consent dapat diperoleh
pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko.
Informasi dan penjelasan tentang infomed consent di berikan oleh dokter yang bertanggung jawab
yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang bersangkutan berhalangan
namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertangjawab tersebut
INFORMED
Menolak
CONSENT
Konsekuen
Hak untuk menolak si
Tanggung
jawab

Tindakan yang Infor consent

memerlukan med
 PELAK
SANAA
Setuju N DAN
DOKU
MENT
ASI
INFOR
MED
CONSE
NT
3.1.1 Elemen Penilaian:
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak
dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D)
Ep. 1. SK-Panduan-SOP
Alur pendaftaran
Ep. 2. Informed Consent yang umum diFKTP, sudah memenuhi standar?
Standar 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara
paripurna.

Analisis Informasi Informasi

menghasilkan masalah,
anamnesis (data kondisi,
Subjektif = S), dan diagnosisfisik dan pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).
pemeriksaan
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien

Rencana Asuhan
solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi
kebutuhan pasien.

Kajian
Standar 3.2

Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.

3.2.1. Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana
dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi
yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku

Dilakukan sejak awal

Untuk memilah pasien
Termasuk risiko penularan infeksi
Standar 3.2

Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.

3.2.1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status
fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen
risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana
pemulangan.

Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis.
Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat,
dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
3.2.1 Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
sesuai panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan
dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
 PELIMPAHAN WEWENANG
DASAR : UU 38 TAHUN 2014, UU 4 TAHUN 2019
PERMENKES 26 TAHUN 2019

PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27

UU 4/2019 : Pasal 53
Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
pelimpahan wewenang delegatif Pelimpahan wewenang terdiri atas
Pelimpahan wewenang mandat. a. pelimpahan secara mandat; dan
b. pelimpahan secara delegatif.

MANDAT & DELEGATIF

DOKTER PERAWAT MANDAT &
BIDAN
DOKTER DELEGATIF

Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh

Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh DOKTER kepada Bidan sesuai kompetensinya.
TENAGA MEDIS kepada Perawat untuk melakukan sesuatu Dokter yang memberikan pelimpahan wewenang secara
tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis yang melimpahkan wewenang.
MANDAT harus melakukan pengawasan dan evaluasi secara
berkala
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF untuk melakukan sesuatu tindakan medis diberikan oleh TENAGA MEDIS kepada Perawat dengan diser
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF yang diberikan
oleh Pemerintah Pusat atau PEMERINTAH DAERAH dalam rangka:
a. pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu; atau
b. program pemerintah.

Pelirnpahan
Tugas sebagai pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan wewenang dilaksanakan wewenang secara delegatif disertai pelimpahan
berdasarkan:
pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dantanggung
evaluasi jawab.
pelaksanaannya; atau
Pelimpahan wewenang secara delegatif pada saat tidak bagi
dalam rangka pelaksanaan program pemerintah.
tenaga bidan tenaga medis dan nakes lain di tempat bidan
bertugas dan ditetapkan pemerintah pusat atau pemerintah
daerah
Surat pelimpahan wewenang
Standar 3.3

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.

3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera
mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan

• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana
triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera,
termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya
infeksi melalui udara/airborne.
3.3.1 Elemen penilaian:
1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)

2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa

dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di
FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O)
Dokumentasikan
dalam rekam medis
Standar 3.4

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.

3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar

dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan
gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan
tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
3.4.1 Elemen Penilaian:

1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh

tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
Standar 3.5

Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan

peraturan perundang-undangan
3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien
dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
• Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler
sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai
Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di
Puskesmas.

• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten
dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas
kesehatan yang berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi
3.5.1 Elemen Penilaian
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)
3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)
4. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
5. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
Standar 3.6

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan dipandu oleh prosedur yang baku
• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab
terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak
lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap,
pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya
memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan,
pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.

• Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
3.6.1 Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan. (D)

2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
Standar 3.7

Rujukan

3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan

prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan
perundang- undangan.
• Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan
penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien
dan tindakan yang telah dilakukan.
• Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi
pasien kepada petugas penerima transfer pasien.
Standar 3.7

Rujukan

3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari

FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat
dalam rekam medis.
• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka tindak lanjut
dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan
memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.
3.7.1 Elemen Penilaian:

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)
2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin. (D,W)
3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap (SBAR)
kepada petugas.
 monitoring selama rujukan

serah terima pasien disertai dengan SBAR

Umpan balik dari FKRTL
3.7.2 Elemen Penilaian:

1. Dokter/dokter gigi penangggung

jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
2. Dokter/dokter gigi penanggung
jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
3. Monitoring dalam proses
rujukan balik harus di catat
dalam form monitoring. (D)
Standar 3.8

Penyelenggaraan Rekam Medis

3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
 Registrasi pasien
 Pendistribusian rekam medis
 Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
 Pengolahan data dan pengkodean
 Klaim pembiayaan
 Penyimpanan rekam medis
 Penjaminan mutu
 Pelepasan informasi kesehatan
 Pemusnahan rekam medis
• Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.
3.8.1 Elemen Penilaian :

1. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi

a sampai dengan i termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan

dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang harus disusun Dokumen bukti
Penilaian

1 3.8.1. Ep 1 1. SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur Form rekam medis dan
: bentuk rekam medis, simbol dan singkatan. kelengkapan pengisian rekam
registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi medis, bukti pelaksanaan
rekam medis dan pengisian informasi klinis, penilaian kelengkapan rekam
pengolahan data dan pengkodean, klaim medis, berita acara
pembiayaan, penyimpanan rekam medis, pemusnahan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, dsb
pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam
medis
2. Pedoman pelayanan rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis seperti SOP akses
rekam medis, SOP penyimpanan rekam medis, dsb

Ep 2 Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis termasuk waktu,
nama dan tanda tangan PPA,
bukti koreksi pengisian rekam
medis sesuai dengan SK dan
SOP
Standar 3.9

Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan.
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-
prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
3.9.1 Elemen Penilaian:

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

1 3.9.1 1 -SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis Form hasil

pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan pemeriksaan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu laboratorium
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan mencantumkan nilai
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan normal dan nilai
pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan rentang rujukan
penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam
kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan
laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam
pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan dan nilai kritis
- Pedoman pelayanan laboratorium
- SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

2 Bukti penyimpanan
dan pelabelan
reagensia sesuai
dengan regulasi
(check list), bukti
perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer
stock, bukti
pemesanan
reagensia, check list
monev ketersediaan
reagensia
3 Hasil monev
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab dan TL, bukti
monitoring
penggunaan APD dan
TL
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

4 Bukti pelaksanaan
PMI dan PME
Bukti pelaksanaan
perbaikan bila terjadi
penyimpangan
5 Form hasil
pemeriksaan
laboratorium
Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
 Yang perlu diperhatikan di Laboratorium
• Simbol dan pelabelan reagensia
B3
• Penyimpanan Reagensia B3
• Ketersediaan MSDS untuk tiap
reagensia B3
• Yang dilakukan jika terjadi
tumpahan
• Yang dilakukan jika terjadi
pajanan
Standar 3.10

Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.
3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat
inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. Evaluasi penggunaan obat
Standar 3.10

Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.
3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis
Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
Perencanaan kebutuhan
Permintaan
Penerimaan
Penyimpanan
Pendistribusian
Pengendalian
Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan
Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
3.10.1 Elemen Penilaian:

1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

3.10.1 1 SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian yang minimal Formularium
mengatur pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP, pelayanan Puskesmas
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika,
obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu
diwaspadai, obat emergensi

2 LPDP serta bukti

pengawasan
pengelolaan dan
penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan,
kartu stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa,
3 Form rekonsiliasi obat,
bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

3.10.1 4 Bukti kajian/telaah

resep
5 Bukti pelaksaaan PIO

6 Bukti penyediaan
obat emergensi serta
monitoringnya
7 Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap
formularium
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
kesesuaian resep
dengan formularium
Contoh form monitoring kesesuaian obat dengan formularium