Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M GEGER FAKHRURROZI

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Komplek Taman Wahidin Kav 65 Kelurahan Sukapura, Kecamatan Kejaksan,


Kota Cirebon.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : TARMIN

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl Mayor Dasuki Rt/Rw 014/005, Desa peganjang, Kecamatan Sindang,


Kabupaten Indramayu

Untuk mewakili diri saya mengajukan permohonan ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kota Cirebon Mengenai akta kelahiran anak saya :

ARSENIO GHIBRAN AL ARIJ

Berhubung saya tidak dapat menghadap sendiri.

Pemegang kuasa ini diberi hak untuk menghadap dan berbicara dimuka pegawai Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Cirebon, mengajukan bukti-bukti dan saksi-saksi,
mohon keputusan, menghadap dan berbicara dengan instansi-instansi lain untuk perkara
ini.

Pendek kata untuk melakukan segala sesuatu yang kesemuanya untuk dan demi Akta
Kelahiran anak saya, sepanjang yang berhubungan dengan perkara ini sesuai dengan Hukum
Acara Perdata tingkat pertama.

Cirebon, 25-09-2020

Penerima kuasa Pemberi kuasa

( TARMIN) ( M GEGER FAKHRURROZI )

Anda mungkin juga menyukai