dokumen akreditasi bab 3

standar elemen penilaian yang dinilai

3:01 penyelenggaraan pelayanan klinis dari pelayanan sampai pemulangam
3.1.1 pelayanan klinis efektif dan efesien dan mempertimbangkan hak dan 1. pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kewajiban pasien kebijakan, dengan memprhatikan hak dan
kewajiban pasien serta memperhatikan
keselamatan pasien

R,O,W,S

2.pasien dan keluarga memperoleh

informasi tindakan medis tertentu yang
beresiko dan konsekuensi dari keputusan
(D)

3:02 Pengkajian rencana asuhan dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna

3.2.1 proses skrining dan proses kajian dilakukan secara paripurna untuk 1. dilakukan pengkajian awal secara
mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan paripurna, kebutuhan sesuai panduan
praktik klinis dan identifikasi nyeri dan
dicatat di RM

R,D,O,W

1
 R,D
2. Pendelegasian wewenang

3. asuhan klinis antar profesi

D,W

4.penyuluhan dan pendidikan kesehatan

dan evaluasi serta tindak lanjut dengan
metode yang mudah dipahami

D,O

3:03 pelayanan gawat darurat diperioritaskan

1. Triase
W,O,S
3.3.1 pasien gawat darurat diperioritaskan sebagai assesment triase
2. Rujukan ke FKTRL
D,O

3:04 pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas

3.4.1 pelayanan anastesi sesuai standar dan peraturan perundang-Undangan 1.Pelayanan anastesi lokal dilakukan oleh
yang berlaku D,O,W

2. jenis anas tesi dan kondisi pasien D

dipantau dan dicatat di RM
3:05 Terapi gizi
3.5.1 pemberian terapi gizi dan makanan sesuai dengan status gizi pasien 1. rencana asuhan gizi pasien2 rawat jalan
D
2. Ranap
3. pasien dan keluarga diberi edukasi
tentang cara pembatasan diit pasien dan
keamanan dan kebersihan makanan D

4. proses kolaboratif digunakan untuk

erencanakan,memantau dan memberikan D
terapi gizi

5. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat

di RM D

2
3:06 pemulangan dan tindak lanjut pasien
3.6.1 pemulangan dan tidak lanjut sesuai dengan prosedur yang berlaku 1. dokter/dokter gigi, perawat,bidan
memberikan asuhan,rujukan dan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang dituju D

2. resume pulang atau rujukan D

3:07 RUJUKAN
3.7.1 Pelaksanaan rujukansesuai dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku 1. pasien /keluarga pasien memperoleh
informasi rujukan dan memberi persetujuan
rujukan berdasarkan kebutuhan dan kriteria
rujukan D,W

pedoman rujukan, SK,SOP (kondisi pasien seperti apa yg perlu dirujuk) 2. komunikasi dengan FKTRL<stabilisasi
pasien,
D,W

3. SBAR (serah terima pasien D,W

1. dokter/dokter gigi melakukan kajian D,W
3.7.2 dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik ulang setelah pasien dirujuk balik
SK dan sop tindak lanjut terhadap rujukan balik
2. dokter melakukan tindak lanjut sesuai D,W
dengan kebijakan dan prosedur
3.monitoring proses rujukan balik harus D
dicatat dalam form monitoring
3:08 REKAM MEDIS 1. PENYELENGGARAAN rm PARIPURNA R,D,O,W

2. evaluasi monitoring kelengkapan D

3:09 LABORATORIUM
PEDOMAN LABORATORIUM
SK & SOP: JENIS-JENIS PELAYANAN LABORATORIUM, WAKTU PENYERAHAN 1. kepala puskesmas menetapkan kebijakan
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM,PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG rentang nilai normal, dan rentang nilai
BERESIKO TINGGI, PROSES PERMINTAAN PEMERIKSAAN,PENERIMAAN rujukan untuk setiap pemeriksaand dan nilai
SPECIMEN, PENGAMBILAN SPESIMEN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN, PROSES kritis R
PEMERIKSAAN LABORATORIUM, KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
DALAAM PELAYANAN LABORATORIUM, PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
DAN PENGELOLAAN REAGEN.

3
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM, KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
DALAAM PELAYANAN LABORATORIUM, PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
DAN PENGELOLAAN REAGEN. 2. penyimpanan regensia

D,w

3. monitoring evaluasi
D,O,W
4.mutu internal & eksternal
D,O,W

5.evaluasi tindak lanjut pelaporan hasil

pemeriksaan D,W
3:10 pelayanan kefarmasian sesuai dengan kebijakan dan prosedur2 berlaku
2.10.1 pelayanan kefarmasian 1.tersedia daftar formulariom obat
D
PEDOMAN PELAYANAN (pengelolaan sediaan obat,BMHP, pelayanan
farmasi,peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika,obat
kadaluarsa,formularium obat,obat yang perlu diwaspadai dan obat emergensi) D,O,W

2. pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP

sk & sop: PENGKAJIAN RESEP & PENYERAHAN OBAT;PEMBERIAN INFORMASI
OBAT (PIO);KONSELING KEFARMASIAN;REKONSILIASI OBAT;PEMANTAUAN D,O,W
TERAPI OBAT (PTO); EVALUASI PENGGUNAAN OBAT 3. dilakukan rekonsiliasi obat
PENGELOLAAN SEDIAN FARMASI&BMHP: PERENCANAAN 4. kajian resep & pemberian obat
KEBUTUHAN,PERMINTAAN,PENERIMAAN,PENYIMPANAN,PENDISTRIBUSIAN
PENGENDALIAN; PENCATATAN PELAPORAN, PENGARSIPAN DAN EVALUASI D,O,W
PENGELOLAAN.

5.edukasi kepada pasien D,O,W

6. obat emergensi
D,O,W

7. evaluasi tindak lanjut kesedian obat, kes D,O,W

4
 dokumen yang disiapkan

1. pendaftaran: pedoman eksternal, pedoman

pendaftaran,SK&SOP pendaftaran, alur
pelayanan, SK jenis-jenis pelayanan,

2. Hak dan kewajiban pasien: SK&SOP hak dan

kewajiban pasien,dokumen penyampaian hak
dan kewajiban pasien

1. INFORM CONSENT: Panduan, SK,SOP dan

formulir inform consent dan informasi
tindakan, penolakan dan konsekuensi
2. General consent: Panduan, SK,SOP,Formulir
generla consent

1. panduan praktik klinis terbaru

2. Layanaan klinis: SK layanan klinis,SOP

Layanan klinis, SK Kajian awal klinis, SOP Kajian
awal klinis, formulir kajian awal klinis untuk
rekam medis
3. Kajian awal nyeri: SK & SOP
4. identifikasi kebutuhan klinis pasien:

a. Identifikasi kebuluhan pasien: SK & SOP

b. Privacy pasien: SK & SOP, Formulir privacy
pasien

c. Screening visual: SK & SOP Skrining visual,

formulir skrining visual rawat jalan, sk & SOP
screening awal masa pandemi, formulir
screening covid19

5
pendelegasian wewenang: SK dan SOP, form
pendelegasian wewenang

dokumen: pelatihan yang dilakukan pada

penerima delegasi, bisa beripa sertifikat
pelatihan/pelatihan secara mandiri
dipuskesmas (DUNF)
antar profesi: SK&SOP antar profesi
SK&SOP pengulangan yang tidak perlu
dokumen: dicatat direkam medik

Penyuluhan: SK&SOP Penyuluhan didalam

ruangan
sk&SOP komunikasi efektif

dokumen: catatan penyuluhan direkam medis

dan atau melakukan penyuluhan rutin di
pelayanan

Pedoman Triase, SK & SOP Triase, Formulir

Triase

SOP stabilisasi pasien, D: Buku rujukan, blanko

pemantauan saat rujukan, bukti sisrute

SK & SOP, formulir pemantauan kondisi pasien

selama anstesi, blanko rekam medik bedah
minor

blanko pemantauan anastesi

ditulis di RM/buat form rencana asuhan gizi

dicatat di RM/formulir

dicatat di RM/formulir

dicatat di RM/formulir

6
rawat jalan: blanko rujukan yang memuat
surat umpan balik dari dokte rumah sakit yang
dituju

mengisi formulir rujukan

Lembar persetujuan rujukan

Ceklis persiapan pasien rujukan, blanko

monitoring selama rujukan, surat rujukan dg
umpan balik, mengisi RM stabilisasi pasien
sebelum rujukan
Buku rujukan

kajian ulang ditulis di RM

ditulis di RM

form monitoring rujuk balik

PEDOMAN RM

SK & SOP RM yang minimal mengatur: bentuk

RM, simbol dan singkatan, registrasi pasien,
pendistribusian RM, isi RM dan pengisian
informasi klinis, pengolahan data dan
pengkodean,klaim pembiayaan, penyimpanan
RM, penjaminan mutu,pelepasan informasi
kesehatan,pemusnahan RM dan koreksi
pengisian RM,SOP akses RM,
ceklis monitring

SK, dokumen: form hasil pemeriksaan

7
bukti penyimpanan, pelabelan, ceklis
monitoring, bukti perhitungan kebutuhan,
buffer stock, bukti pemesanan reagensia,
checklist monev ketersediaan regensia

checklis monitoring SOP pelayanan Lab dan TL,

bukti monitoring APD dan TL

bukti pelaksanaan PMI dan PME

laboratorium,, bukti pelaksanaan perbaikan
jika terjadi penyimpangan
form hasil pemeriksaan lab, hasil pemantauan
dan hasil pelaporan

buat daftar formularium obat pertahun

LPDF dan bukti pengawasan pengelolaan, dan

penggunaan obat oleh dinkes, kartu stok,
bukti penanganan obat kadaluarsa

Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi

dalam RM
bukti telaah resep

bukti pelaksaanan PIO

bukti penyedian obat emergensi serta monev

dokumen monev-RTL

8
9
10