Nomor : …
Pada hari ini, …, tanggal … (…-2002). -----------------
Hadir dihadapan saya, LINA NURDJANAH, Sarjana Hukum,-
Notaris di Bandung dengan dihadiri oleh saksi-saksi
yang saya, notaris kenal dan akan disebut pada bagian
akhir akta ini : ------------------------------------
1. Tuan …,