Nomor : …
Pada hari ini, …, tanggal … (…-2003). ------------------
Hadir dihadapan saya, Doktor WIRATNI AHMADI, Sarjana ---
Hukum, Notaris di Bandung dengan dihadiri oleh ---------
saksi-saksi yang saya, notaris kenal dan akan disebut --
pada bahagian akhir akta ini : -------------------------
I. 1. Nyonya …,
- menurut keterangannya dalam hal ini bertindak :
a. untuk diri sendiri, --------------------------
b. berdasarkan Surat Kuasa Untuk ----------------
Menjual/Melepaskan Hak yang dibuat -----------
dibawah tangan -------------------------------
tertanggal … (…-2003) ------------------------
yang bermeterai cukup dan dilegalisasi -------
oleh …, Sarjana Hukum, Notaris di … ----------
dibawah Nomor …, serta dilekatkan pada minuta
akta ini, selaku kuasa dari dan sebagai ------
demikian untuk dan atas nama : ---------------
- Nyonya …,
- Nyonya …, dst.
2. Tuan …,
3. Tuan …, dst.