PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I
Jl. Raya Banjar KM 9, Kel. Bojongkantong, Kec. Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

BULAN : __________________________________

MINGGU KE : __________________________________

NO HARI / TANGGAL JAM TEMPAT URAIAN KEGIATAN PARAF

 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I
Jl. Raya Banjar KM 9, Kel. Bojongkantong, Kec. Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

NO HARI / TANGGAL JAM TEMPAT URAIAN KEGIATAN PARAF

Mengetahui, Banjar,
Kepala BLUD UPTD Puskesmas Langensari I Pelaksana Kegiatan,

Hj. Sulawati Rahayu, S.KM, M.M Dienna Herliani Putri,

A.Md.KG
NIP. 19710805 198912 2 002 NIP. 19960318 201903 2 007

IDENTITAS PEGAWAI

PAS FOTO

4x6

NAMA : …………………………………………………
NIP / NRPTT : …………………………………………………
PANGKAT / GOL : …………………………………………………
JABATAN : …………………………………………………
UNIT KERJA : …………………………………………………
 BUKU VISUM
KEGIATAN HARIAN PEGAWAI
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I

NAMA : …………………………………………………
NIP / NRPTT : …………………………………………………
PANGKAT / GOL : …………………………………………………
JABATAN : …………………………………………………
UNIT KERJA : …………………………………………………