F1 GIZI - Pelacakan
F1 GIZI - Pelacakan
Tanggal Pelacakan :
Puskesmas :
NO Uraian Ya Tidak
1. Apakah kasus anak keluarga miskin (Pra-S, KS-1, Miskin Lain)
2. Apakah jumlah KK Miskin di desa meningkat lebih 50 %
3. Apakah ditemukan anak lain dari keluarga miskin yang menderita Gizi
buruk
4. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terahkir
5 Apakah terjadi penurunan N/D lebih 50 %
6. Apakah terjadi kenaikan BGM/D lebih dari 50 %
E. KESIMPULAN
PITA
BB STATUS POLA UPAYA PENATALAKSANA
NO TGL UMUR PELANGI PERKEMBANGAN PENYAKIT
(kg) GIZI MAKAN KELUARGA NAKES
KMS
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Jember, 20…
Mengetahui, Petugas Pelacak
Kepala Puskesmas …………...