SUHAILA AHMAD & CO.

ADVOCATES & SOLICITORS (PEGUAMBELA & PEGUAMCARA)

NO. 17, Jalan Seri Pulai, Taman Seri Pulai, 01000 Kangar, Perlis.
TEL: 04-976 1772 / 018-5757006 E-MAIL: suhailaahmadco@gmail.com.

SUHAILA BINTI AHMAD LLB(HONS) IIUM

Nama:…………………………………………………………………………..………….Umur:………….……………

Kad Pengenalan No……………………………..……………No. Tel:....................................

Alamat:………..………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..……………………………………………………….

Tarikh Berlaku Kemalangan:………………….………………………………………………………………..

Masa Berlaku Kemalangan:……………………….……………………………….………….…………………

Tempat Berlaku Kemalangan:………………….……………………….…………………………………….

No. Kenderaan Terlibat:…………………………………………………………………………….………………

Dimasuk/dirawat di Hospital:…………………………….…….……………….…………………………..

Balai Polis Laporan Dibuat:………………….……………..……………………………………………………

Nama Dan Nombor Pegawai Penyiasat:………..……………………………………………………..

Nama Orang Terlibat:…………………………………………………………………….………………………….

Kecederaan:……………………………………………………………………….………….……………………….……

Pekerjaan……………………………..………………….……..Gaji:…………………………….……………………

Nama/Alamat/Telefon Majikan:…………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

Lain-Lain Kerugian:…………………………….……………………………..…………………..………………..

Ringkasan Kemalangan:……………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………..
Tandatangan
 WARRANT TO ACT

SUHAILA AHMAD & CO Tarikh : ………………

No. 17, Jalan Seri Pulai,
Taman Seri Pulai
01000 Kangar
Perlis

Tuan,

PER: MAHKAMAH SESYEN / MAJISTRET ( )

Saya………………………………………………… No. K/P:………………………………….

yang tinggal di alamat Surat menyurat ………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………...
Memohon bantuan guaman dari pihak SUHAILA AHMAD & CO. untuk mewakili
diri saya di dalam Kes No………………………………. dan/atau apa-apa jua
perbicaraan dan/atau permohonan yang berbangkit melalui dari kes tersebut seperti
di atas.
.
Saya bersetuju bahawa SUHAILA AHMAD & CO. tidak akan bertanggungjawab
terhadap sebarang liabiliti sama ada kontrak atau tort dalam pengendalian kes saya.
Saya juga bersetuju bahawa saya akan menanggung sebarang liabiliti dan kerugian
bagi pihak SUHAILA AHMAD & CO.

Sekian, terima kasih.

Yang Benar,

______________________
Nama :
No. K/P :
 HOSPITAL

AUTHORITY

I, _________________________ _______NRIC NO: ___________________ of

__________________________________________ ____________________________

________________________________________________________________________

hereby authorized Messrs. SUHAILA AHMAD & CO., Advocates & Solicitors

of No. 17, Jalan Seri Pulai, Taman Seri Pulai, 01000 Kangar, Perlis to apply for

the Medical/Postmortem Report in respect of injuries sustained by me/my

son/my daughter/my wife/my husband ___________________________________

as a result of a motor accident on ______________ and therefore Admitted/

treated at your Hospital.

The Doctor concerned is authorized to provide the Medical Report to

Messrs. Suhaila Ahmad & Co.,

Dated this day of 2023

_____________________
Signature