PEMERINTAH [onshow.koppemkotkab] [onshow.

kopkab]
KECAMATAN CINAMBO
[onshow.pemkel] PAKEMITAN
Jl. AH. Nasution No. 82 Kode Pos 40612

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 0039/SKTM-K/KEL.PKMT/III/2020

[onshow.lurahkeuchikkecil] Pakemitan, Kecamatan Cinambo [onshow.namapemkotkab]

[onshow.namakab] dengan ini menerangkan bahwa seorang penduduk:

Nama : SITI ROKAYAH

Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR, 16 Juni 1947
NIK : 3273295606470001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : JL. RAYA A.H. NASUTION NO. 54, RT 001 RW 003
Hubungan dengan Kepala Keluarga : Istri
Nama Kepala Keluarga : R.E.KOSWARA AL KOSWARA

Yang bersangkutan adalah warga kami yang berdasarkan surat keterangan dari RT 001 RW 003
Tanggal 14 Maret 2020 Nomor 028/RT.01/RW.03/III/2020, merupakan Masyarakat/Keluarga
Tidak Mampu.

Surat pengantar ini disampaikan untuk pengajuan mendapatkan jaminan biaya pelayanan
kesehatan ke rumah sakit yang berada di [onshow.namapemkotkab] [onshow.namakab].

[onshow.namakab], 06 April 2020

Mengetahui PAKEMITAN
Kecamatan

Tatang Tarmansyah
Drs. Dadang Iradi, M.Pd
NIP: 19611205 198703 1 006 NIP: 19630206 198303 1 009

PAKEMITAN0079004946