Management Exacerbation

Asthma with Hydrocortisone

dr. Diah Syafriani, SpPD, KP, FINASIM

RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATANPALEMBANG

2022
 CURICULUM VITAE
▪ Nama : Dr. Diah Syafriani, SpPD, KP, FINASIM
▪ TTL : Lahat, 22 Maret 1972
▪ Alamat : Komplek Pelita Abadi Blok D.10 RT 28 RW 04 Palembang

Riwayat Pendidikan:
▪ Dokter Umum : FK UNSRI 1996
▪ Dokter Spesialis Penyakit Dalam : FK UNSRI 2012
▪ Dokter Penyakit Dalam Konsultan Pulmonologi : FK UNSRI 2019

Riwayat Pekerjaan:
▪ Puskesmas Bumi Agung Lahat 1997 - 2000
▪ RS Ernaldi Bahar Palembang 2000 - 2018
▪ RSUD Siti Fatimah Prov. Sumatera Selatan 2018 – sekarang

Riwayat Organisasi:
▪ Anggota PAPDI 2012 – sekarang
▪ Anggota PERPARI 2015 – sekarang
▪ Ketua Tim TB RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel
▪ Tim Satgas COVID-19 Sumsel
▪ Ketua Tim Satgas COVID-19 RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel
 DEFINISI ASMA
▪ Penyakit yang heterogen, umumnya ditandai dengan inflamasi saluran napas kronik

▪ Ditandai dengan gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas, rasa tertekan di
dada dan batuk dengan waktu dan intensitas berubah-ubah, bersamaan dengan
variasi hambatan aliran ekspirasi

▪ Gejala dan keterbatasan aliran udara bervariasi dari waktu ke waktu dengan
berbagai intensitas

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2020).
 Mechanisms Underlying the Definition of Asthma

Risk Factors
(for develoment of asthma)

INFLAMMATION

Airway Airflow Obstruction

Hyperresponsiveness

Risk Factors
Symptoms
(for exacerbations)
 Phenotype ASMA

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2020).
DERAJAT KEPARAHAN ASMA
Asma ringan
Asma terkontrol penuh
dengan terapi Jenjang 1/2

Asma sedang
Asma terkontrol penuh
dengan terapi Jenjang 3.

Asma berat
Asma yang butuh terapi
jenjang 4 atau 5.
Terapi untuk mencegah
keparahan asma menjadi
tidak terkontrol.
KATEGORI OBAT ASMA

CONTROLLER/ PENGONTROL
mengurangi inflamasi saluran nafas,
mengurangi resiko eksaserbasi dan
mengurangi penurunan fungsi paru

RELIEVER/PELEGA:
Mengurangi gejala asma, termasuk
perburukan asma atau eksaserbasi
(saat terjadi serangan asma)

Add on CONTROLLER
Pertimbangkan pada pasien dengan
gejala persistent atau eksaserbasi
dibandingkan dengan memberikan
dosis tinggi kontroler (ICS dan laba)

GINA 2020. P.42; P.48

 Confirmation of diagnosis if necessary
Adults & adolescents Symptom control & modifiable
12+ years risk factors (see Box 2-2B)
Comorbidities
Personalized asthma management Inhaler technique & adherence
Patient preferences and goals
Assess, Adjust, Review
for individual patient needs
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Treatment of modifiable risk factors
Lung function
and comorbidities
Patient satisfaction
Non-pharmacological strategies
Asthma medications (adjust down/up/between tracks)
Education & skills training
STEP 5
Add-on LAMA
STEP 4
Refer for assessment
STEP 3 Medium dose of phenotype. Consider
CONTROLLER and maintenance
STEPS 1 – 2 Low dose
ICS-formoterol
high dose maintenance
PREFERRED RELIEVER As-needed low dose ICS-formoterol maintenance ICS-formoterol,
(Track 1). Using ICS-formoterol ICS-formoterol ± anti-IgE, anti-IL5/5R,
as reliever reduces the risk of anti-IL4R, anti-TSLP
exacerbations compared with See GINA
RELIEVER: As-needed low-dose ICS-formoterol severe
using a SABA reliever
asthma guide

STEP 5
STEP 4 Add-on LAMA
Refer for assessment
STEP 3 Medium/high
dose maintenance of phenotype. Consider
CONTROLLER and STEP 2 Low dose high dose maintenance
ICS-LABA
ALTERNATIVE RELIEVER STEP 1 Low dose maintenance ICS-LABA, ± anti-IgE,
(Track 2). Before considering a Take ICS whenever maintenance ICS ICS-LABA anti-IL5/5R, anti-IL4R,
regimen with SABA reliever, SABA taken anti-TSLP
check if the patient is likely to be
adherent with daily controller
RELIEVER: As-needed short-acting beta2-agonist

Other controller options for either Add azithromycin (adults) or

Low dose ICS whenever Medium dose ICS, or Add LAMA or LTRA or
HDM SLIT, or switch to LTRA. As last resort consider
track (limited indications, or less SABA taken, or daily LTRA, add LTRA, or add
high dose ICS adding low dose OCS but
or add HDM SLIT HDM SLIT
evidence for efficacy or safety) consider side-effects
GINA 2022, box 3-5A
 Goals of asthma treatment

• Few asthma symptoms

• No sleep disturbance Symptom control
• No exercise limitation
• Maintain normal lung function
• Prevent flare-ups (exacerbations)
Risk reduction
• Prevent asthma deaths
• Avoid medication side-effects

• The patient’s goals may be different from these

• Symptoms and risk may be discordant – need to assess both

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

 EKSASERBASI ASMA
▪ Episode akut atau subakut peningkatan progresif dari sesak napas, batuk,
mengi,atau dada terasa berat dan penurunan progresif dari fungsi paru

▪ Eksaserbasi terjadi sebagai respon alergen / buruknya kepatuhan pasien

terhadap terapi pengontrol

▪ Pengobatan menjadi berubah

▪ Dapat terjadi pada seseorang dengan/tanpa riwayat asthma

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2020).
 Eksaserbasi merupakan perubahan gejala dan fungsi paru
yang terjadi akibat paparan agen eksternal

Serbuk
sari
Infeksi virus
saluran napas
bagian atas Eksaserbasi
asma

Polusi

Kepatuhan
yang jelek
terhadap
pengobatan

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2020
FAKTOR RESIKO EKSASERBASI ASMA (MENGANCAM NYAWA)

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2020).
 ASMA EKSASERBASI

▪ Mortalitas pada asma eksaserbasi yang dirawat

berjumlah 30% dari total kematian pada pasien
asma 1.

▪ Morbiditas dan mortalitas terutama berkaitan

dengan underestimasi tingkat keparahan
eksaserbasi, keterlambatan merujuk ke RS dan
perawatan darurat yang tidak memadai.2.

1. Krishnan V et al. Mortality in Patients Hospitalized for Asthma Exacerbations in the United States; Am J Respir Crit Care Med. 2006. 2 Spagiari, L . Et al. 2014. Exacerbations of severe asthma: a focus on steroid
therapy. Acta Biomed 85(3):205-15 3. Jamie Hartmann-Boyce et al. Asthma and COVID-19: Risk and Management Consideration. CEBM 2020; 4. Picture was taken from Boston Scientific. Bronchial Thermoplasty.
Available on https://www.btforasthma.com/how-bt-works.html
TUJUAN PENATALAKSANAAN EKSASERBASI ASMA

▪ Menghilangkan obstruksi udara secepat mungkin

▪ Menghilangkan hipoksemia secepat mungkin
▪ Menekan inflamasi yang menjadi penyebab dasar terjadinya
eksaserbasi
▪ Mencegah kekambuhan
Penanganan Asma Eksaserbasi di Fasilitas Penanganan Akut (IGD)

GINA 2020
© Global Initiative for Asthma
MILD & MODERATE LIFE THREATENING

SEVERE

Systemic
corticosteroid

GINA 2020
 TERAPI PADA ASMA EKSASERBASI
Terapi yang dapat diberikan pada pasien eksaserbasi untuk mencapai perbaikan secara cepat:
Oksigen
Untuk mencapai saturasi
oksigen 93-95% pada
pasien dewasa (94-98%) )
untuk pasien anak)
SABA
Inhalasi SABA diberikan
hingga beberapa kali pada
pasien asma akut
Systemic
corticosteroid
Kortikosteroid sistemik
1. Diberikan jika terapi dengan SABA tidak
menunjukan perbaikan
2.Eksaserbasi terjadi saat pasien sedang
menggunakan OCS
3.Telah diterapi dengan O C S pada riwayat
eksaserbasi sebelumnya

Kortikosteroid inhalasi Ipratropium Bromide Magnesium IV

ICS dosis tinggi (>1 mg, 2x sehari)
yang diberikan pada 1 jam pertama
dapat mengurangi kebutuhan rawat
inap pada pasien yang tidak
menerima kortikosteroid sistemik.
- Menurunkan angka rawat inap pada
Kombinasi SABA & ipratropium
pasien dengan FEV1 <25-30%, pasien
bromide menurunkan angka
yang tidak merespon terapi awal dan
hospitalisasi dan meningkatkan
pasien dengan hipoksemia
FEV1 dan PEF 18
- Tidak direkomendasikan untuk
perawatan rutin eksaserbasi
 Mengapa penggunaan obat -obatan bronkodilator
tidak cukup untuk mengobati asma?
Dengan Bronkodilator

Inflamasi tetap ada “… Penggunaan obat

ß2-agonis saja tidak
cukup mengontrol
asma dan bahkan
dapat membuat
asma lebih buruk “

✓ Bronkodilatasi P. J. Barnes at. al. Clin. And

✓ Lumen melebar Experimental Allergy. 1995,
X Inflamasi tetap Vol 25, 771 - 787
X Edema tetap
X Kerusakan sel epitel tetap
X Hipertrofi kelenjar & hipersekresi mukus tetap
X Penebalan membran dasar tetap
Pemberian anti inflamasi akan memperbaiki kondisi asma pasien
Dengan Anti Inflamasi
Saluran Nafas Penderita Asma

▪ Bronkospasme ✓ Lumen lebih melebar

▪ Lumen menyempit ✓ Inflamasi berkurang
▪ Inflamasi ✓ Edema berkurang
▪ Edema ✓ Sel epitel membaik
▪ Kerusakan sel epitel ✓ Hipertrofi kelenjar & hipersekresi
▪ Hipertrofi kelenjar & hipersekresi berkurang
mukus ✓ Membran dasar membaik
▪ Penebalan membran dasar
 TERAPI
TERAPIPADA
PADA ASMA EKSASERBASI
ASMA EKSASERBASI

Prinsip • Oksigen Suplemental

dasar
• Bronkodliator
Pengobatan
Asma akut • Kortikosteroid

Kortikosteroid mana yang dipilih ?

Camargo, C.A. et al. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Department. 2009
 GOAL TERAPI ASMA
▪ Mencapai kontrol gejala asma yang baik dan menjaga aktivitas normal
▪ Meminimalisasi resiko kematian karena asma, eksaserbasi, sesak nafas persistent
dan efek samping
MEDIKASI ASMA – GINA 2021
RELIEVER/PELEGA: diberikan ke pasien segera untuk mengurangi ❖ SABA (Short Acting Beta-2 Agonis
❖ Low dose ICS + Formoterol
gejala asma, termasuk perburukan asma atau eksaserbasi (saat
❖ SAMA (Short Acting Muscarinic Agent)
terjadi serangan asma)
❖ ICS (Inhaled Corticoseroid)
CONTROLLER/ PENGONTROL: mengurangi inflamasi sal. Nafas, ❖ ICS & LABA combination
mengurangi resiko eksaserbasi dan mengurangi penurunan fungsi ❖ Antileukotriene modifiers → Montelukast
paru ❖ Chromones

❖ LAMA (Long Acting Muscarinic Agent)

Add on CONTROLLER: dipertimbangkan pada pasien yang memiliki ❖ Anti Ig-E
gejala persistent atau eksaserbasi dibandingkan dengan memberikan ❖ Antil IL-5, IL-5R, IL-4R
dosis tinggi kontroler (dosis tinggi ics dan laba) ❖ Corticosteroid systemic → Hydrocortisone IV

GINA 2020. P.42; P.48

GINA 2020
 KORTIKOSTEROID SISTEMIK

❑ Mempercepat pemulihan eksaserbasi

❑ Mencegah kekambuhan
❑ Diberikan pada semua kategori eksaserbasi kecuali eksaserbasi ringan
pada dewasa, remaja dan anak 6-11 tahun (Bukti A).
❑ Pemberian oral sama efektifnya dengan pemberian intravena.

Ratto D. Are intravenous corticosteroids required in status asthmaticus? JAMA. 1988.

Rowe BH. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2007.
 KAPAN PEMBERIAN KORTIKOSTEROID SISTEMIK ?

▪ Tidak ada perbaikan setelah pemberian SABA

▪ Pasien sedang mendapatkan kortikosteroid oral
▪ Pasien sebelumnya memiliki riwayat eksaserbasi yang memerlukan
kortikosteroid oral
 KORTIKOSTEROID SISTEMIK PADA ASMA AKUT
⚫ Kortikosteroid sistemik harus diberikan segera (dalam 1 jam pertama),
tujuan :
a. Mempercepat perbaikan eksaserbasi
b. Mencegah berulangnya eksaserbasi

⚫ Pemberian intravena :
Diberikan pada pasien yang tidak dapat menerima obat oral
(sesak berat, muntah, membutuhkan ventilasi mekanik)
 Hidrokortison
⚫ Hidrokortison merupakan kortisol sintetis, dengan struktur kimia sama persis seperti
kortisol alami dalam tubuh

=
=
 KESIMPULAN

 Pemberian treatment sesegera mungkin sangat diperlukan dalam manajemen asma

eksaserbasi

 Kortikosteroid merupakan terapi fundamental pada tatalaksana asma eksaserbasi

 Hidrokortison merupakan steroid yang memiliki struktur sama persis seperti kortisol alami
tubuh

 Hidrokortison pada kasus asma direkomendasikan dengan dosis sebanyak 200-400

mg/hari
Thank You