SURAT PERMOHONAN IZIN BERKUNJUNG

Nomor : 048/ARG-Civ/Quot/II/23
Perihal : PERMOHONAN IZIN Site Visit/Kunjungan Kerja Waktu Tertentu
Kepada Pimpinan Departemen Safety.
U/P Kepala Teknik Tambang
Di Batu Kajang

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan Izin memasuki Wilayah Proyek PT. Kideco Jaya
Agung oleh tamu kami dengan maksud dan tujuan sebagai berikut:

1 Nama Perusahaan : PT. Astra Rekayasa Unggul

2 Alamat Perusahaan
3 Hubungan Kerja
4 Tanggal Kunjungan
5 Jam Kunjungan / Kerja
6 Area / Lokasi yang akan di kunjungi
: Balikpapan Baru, Blok D4 No. 07 Balikpapan
: Vendor Konstruksi Dept. SCM
: 11 Februari 2023
: Shift 1
: Terminal Coal Tanah Merah

Tamu yang akan berkunjung, adalah sebagai berikut:

No Nama Jabatan Nama Perusahaan Detail / Maksud &Tujuan
1. Muhidin GM PT. ARUNG Site Visit ws TMCT Project
2. Dwi Onggo Comersial PT. ARUNG Site Visit ws TMCT Project
3.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tanah Grogot, 9 Februari 2023

YANUAR PRAMUDYA BASUKI

Penanggung Jawab Operasional

SOP.SAF-016-FM-001|Rev.01|Tgl.Rev31/10/2019
 Jawaban /Konfirmasi dari Dept.Safety:

A Boleh. Lakukan Induksi K3LH Tamu di PT. ARUNG Batukajang / /2022

B Boleh. Lakukan Induksi di Dept. Safety KIDECO
C Sosialisasi dan dokumentasi IBPR, JSA dan SOP Pekerjaan
D Masih sibuk. Dapat dilakukan Tanggal s/d 2020
E Dokumentasi

F Dari Area Outbreak Covid-19 Wajib karantina 14 Hari

Sudah (Lampirkan hasil pemeriksaan dan monitoring) Kepala Teknik Tambang
Belum (Lakukan pemeriksaan dan monitoring)

*) Pengajuan tamu diajukan minimal 3 hari sebelum tamu tiba di Mine Site.

SOP.SAF-016-FM-001|Rev.01|Tgl.Rev31/10/2019
 SURAT KETERANGAN
RIWAYAT PERJALANAN, ANAMNESA DAN TANDA – TANDA VITAL
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Muhidin
NIK : 6402131112740002
Jabatan : General Manager
Departemen : Konstruksi
Domisili : Pesona Vancouver, Blok H-F 07, Damai Baru, Balikpapan
Perusahaan : PT. Astra Rekayasa Unggul
Riwayat Bepergian : (penjelasan perjalanan bepergian selama 3 bulan terakhir dan
melampirkan record cuti dari Dept. HR/D)
RIWAYAT PERJALANAN
Negara Di Kunjungi Waktu/Tgl Berangkat Waktu/Tgl Kembali
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Anamnesa :
ANAMNESA/ KELUHAN
Sakit Sesak Sakit Nyeri Perut
Demam Batuk Pilek Lainnya
Menelan Napas Kepala Dsb
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada

Tanda – Tanda Vital :

TANDA-TANDA VITAL PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu SpO2
Paru
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) (°C) (%)
124/90 87/mnt 20/mnt 36 93% Normal

Berdasarkan riwayat perjalanan saat ini dinyatakan dalam keadaan :

AMAN / TIDAK AMAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :

Persyaratan administrasi Ijin Kunjungan Tamu / Ijin Kunjungan Tamu Kerja

Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

 SURAT KETERANGAN
RIWAYAT PERJALANAN, ANAMNESA DAN TANDA – TANDA VITAL
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Dwi Onggo Puranto
NIK : 6471052804650004
Jabatan : Commercial Manager
Departemen : Konstruksi
Domisili : Pesona Vancouver, Blok H-F 07, Damai Baru, Balikpapan
Perusahaan : PT. Astra Rekayasa Unggul
Riwayat Bepergian : (penjelasan perjalanan bepergian selama 3 bulan terakhir dan
melampirkan record cuti dari Dept. HR/D)
RIWAYAT PERJALANAN
Negara Di Kunjungi Waktu/Tgl Berangkat Waktu/Tgl Kembali
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Anamnesa :
ANAMNESA/ KELUHAN
Sakit Sesak Sakit Nyeri Perut
Demam Batuk Pilek Lainnya
Menelan Napas Kepala Dsb
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada

Tanda – Tanda Vital :

TANDA-TANDA VITAL PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu SpO2
Paru
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) (°C) (%)
125/86 87/mnt 20/mnt 36 93% Normal

Berdasarkan riwayat perjalanan saat ini dinyatakan dalam keadaan :

AMAN / TIDAK AMAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :

Persyaratan administrasi Ijin Kunjungan Tamu / Ijin Kunjungan Tamu Kerja

Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.