SURAT KETERANGAN

RIWAYAT PERJALANAN, ANAMNESA DAN TANDA – TANDA VITAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa

Nama : Mochammad Irfan

NIK : 6471032212970006
Jabatan : Trainee-Enhancement Program
Departemen : HCBS
Domisili : Balikpapan
Perusahaan : PT.PETROSEA
Riwayat Bepergian : (penjelasan perjalanan bepergian selama 3 bulan terakhir dan
melampirkan record cuti dari Dept. HR/D)

Riwayat Perjalanan
Negara Di Kunjungi Waktu/Tgl Berangkat Waktu/Tgl Kembali
TIDAK ADA

Anamnesa :

ANAMNESA/ KELUHAN
Sakit Sesak Sakit Nyeri Perut
Demam Batuk Pilek Lainnya
Menelan Napas Kepala Dsb
               

Tanda – Tanda Vital :

TANDA-TANDA VITAL PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu SpO2
Paru
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) (°C) (%)
           

Berdasarkan riwayat perjalanan saat ini dinyatakan dalam keadaan :

AMAN / TIDAK AMAN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
Persyaratan administrasi Ijin Kunjungan Tamu / Ijin Kunjungan Tamu Kerja

Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Batu Kajang, …………… 2020

Penanggung Jawab Operasional,

(Nama Terang dan TTD)