FRM/KM/08.85-A.

0
PROGRAM BEASISWA
POLITEKNIK NEGERI BALIKPAPAN Pas foto
terbaru
FORMULIR BIODATA 3x4 cm

(diisi dengan huruf kapital)

I. DATA DIRI
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan)
d. Agama : (1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)
e. Tempat/Tgl Lahir :
f. Alamat :
g. Kode Pos :
h. Telepon/HP :
i. Jurusan :
j. No Rekening : (rekening a.n pribadi)
IPS/IPK : . / .
Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik-: 1. ................................................................................................
1 tahun terakhir 2. ................................................................................................
3. ................................................................................................
II. KELUARGA
a. Nama Ayah/Wali :
b. Pekerjaan : (1. PNS; 2. Peg. Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani/Nelayan; 6. Lainnya)
c. Nama Ibu/Wali :
d. Pekerjaan : (1. PNS; 2. Peg. Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani/Nelayan; 6. Lainnya)
e. Status Orang tua : (1. Lengkap; 2. Janda / Duda; 3. Yatim Piatu)
f. Jumlah Anak : Anak ke :
g. Total Penghasilan kotor per bulan (ayah + ibu) :
(1. Rp. 3 Juta/bulan; 2. Rp. 2 Juta s/d 3 Juta; 3. 1 Juta s/d Rp. 2 Juta/bulan; 4. Rp. 1 Juta/bulan; )

III. RUMAH TINGGAL ORANGTUA

a. Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewa Tahunan; 3. Sewa Bulanan; 4. Menumpang)
b. Daya Listrik : (1. 2200 Watt; 2. 1300 Watt; 3. 900 Watt; 4. 450 Watt)
c. Sumber Air Minum : kemasan PDAM Sumur Sungai/mata air gunung

Dengan ini saya menyatakan :

1. Tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber APBN/APBD pada saat
pengajuan beasiswa ini;
2. Mengisi segala informasi sebenar-benarnya dan bersedia dikenakan sanksi apabila melanggar
ketentuan dan tidak benar dalam mengisi formulir biodata ini.

Balikpapan, ..

materai Rp
6.000,-
(............................................................)