Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
Alamat : Jl. Raya Cimanggu-Cibaliung Km. 10 Desa Sukajadi Kab. Pandeglang 42285

SURAT KETERANGAN DOKTER


No . /PKM/KIR/ /2017
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Cibaliung Kecamatan Cibaliung Kabupaten
Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun L/P
Alamat :
Pada waktu diperiksa badannya terdapat dalam keadaan sebagai berikut :
Catatan Hasil Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Catatan Hasil Kesehatan Umum
Tekanan Darah : mmHg Cibaliung,
Nadi : Kali/Menit 1.1.aDokter Pemeriksa
Respirasi : Kali/Menit
Pendengaran : Baik / Tidak
Keadaan Mata : Tidak Buta Warna
Buta Warna parsial
Buta Warna total Nip.

Demikian keterangan ini dibuat untuk keperluan :


Catatan :

File 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
Alamat : Jl. Raya Cimanggu-Cibaliung Km. 10 Desa Sukajadi Kab. Pandeglang 42285

SURAT KETERANGAN DOKTER


No . /PKM/KIR/ /2017
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT Puskesmas Cibaliung Kecamatan Cibaliung Kabupaten
Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun L/P
Alamat
Pada waktu diperiksa badannya terdapat dalam keadaan sebagai berikut :
Catatan Hasil Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Catatan Hasil Kesehatan Umum
Tekanan Darah : mmHg Cibaliung,
Nadi : Kali/Menit 1.1.aDokter Pemeriksa
Respirasi : Kali/Menit
Pendengaran : Baik / Tidak
Keadaan Mata : Tidak Buta Warna
Buta Warna parsial
Buta Warna total Nip.

File Demikian keterangan ini dibuat untuk keperluan :


Catatan :

Anda mungkin juga menyukai