ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

E DENGAN BBLR DIRUANG

PBRT RSUP DR KARIADI SEMARANG

Di Susun Oleh :
KIKI INDRA KUMALA
1808077

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Ruangan/RS : PBRT/RSUP Dr. Kariadi Semarang

Tanggal/jam pengkajian : 22 Januari 2019 Jam 08.00
Nama Ayah/Ibu : Tn. S dan Ny. W
Alamat : Semarang

A. Riwayat Kehamilan

No Tahun L/P BB Keadaan Komplikasi Jenis Tempat Ket

lahir lahir Bayi persalinan lahir
1 2013 L 2800gr Lemah - SC RSUP Dr.
Kariadi
Semarang
2 2019 L 1150gr Lemah BBLSR SC RSUP Dr.
Kariadi
Semarang

B. Status Gravida ibu

G: 2 P: 1 A: 0
Usia kehamilan : 33 minggu
Pemeriksaan ANC : Teratur

C. Riwayat Persalinan
BB/ TB ibu:170 Kg/60 cm
Keadaan umum ibu : Lemah
Persalinan di : Rumah sakit
Jenis persalinan : Spontan
Proses persalinan : Bayi lahir secara SC diruang operasi RSUP DR Kariadi
Semarang pada tanggal 6 Januari 2019, operasi dilakukan oleh dokter dengan BB lahir
1150gr, dengan keadaan tersebut bayi dipindah keruang PBRT.
Indikasi :-
Komplikasi persalinan ibu: Tidak ada
 Lamanya ketuban pecah : 1,5 jam
Kondisi Ketuban: Pecah ditenggah, warna jernih, bau khas
D. Keadaan Bayi saat lahir
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis.
Jenis Lahir : Bayi lahir tunggal dengan jenis kelamin laki-laki.
Setelah lahir bayi kemudian dipindahkan dan dirawat di PBRT karena bayi lahir BBLSR
dengan berat badan 1150gr. Tonus otot bayi kurang aktif dan reaksi menangis kurang
kuat. Di PBRT bayi ditempatkan di inkubator.

E. Nilai APGAR SCORE

0 1 2 APGAR 1 Menit 5 Menit 10 Menit

SCORE
Tak ada <100 >100 Denyut 2 2 2
jantung
Tak ada Teratur Baik Pernafasan 1 1 1
Lemah Sedang Baik Tonus otot 0 1 1
Tak ada Meringis Menangis Peka 1 1 1
rangsang
Biru/putih Merah Merah Warna 1 1 1
jambu jambu
Ujung -2
biru
Total 5 6 6
Kesimpulan nilai APGAR Score : 5/6/6
- Tindakan resusitasi : HFNC flow 2 FIO2 21%

F. Pemeriksaan Fisik Bayi

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Terpasang : Infus umbilikal, dan terpasang HFNC flow 2 FIO2 21%
Umur : 17 Hari
Hari : Selasa, 22 Januari 2019
Jam : 08.00
Berat badan : 1150gr (BBLSR)
Panjang badan : 38 cm
Suhu : 36,6 ºC
1. Kepala
- Kepala : Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak menonjol
- Mata : Sklera tidak ikterik
- Telinga : Kartilago tampak normal, tidak ada cairan abnormal
- Mulut : Mulut terlihat kotor, terlihat sianosis, tidak tampak kelainan
- Hidung : Terpasang oksigen HFNC flow 2 FIO2 21% , tidak ada cairan
2. Jantung dan Paru
Bunyi nafas: tidak ada suara nafas tambahan
Pernafasan : 47x/menit
Denyut jantung: 146x/menit
3. Punggung
Keadaan punggung : normal, tidak ada kelainan
Fleksibilitas tulang : tidak ada kelainan
4. Genetalia
Jenis kelamin laki-laki, testis belum turun dan tampak bersih.
5. Ekstremitas
Jari tangan : tidak ada kelainan
Jari kaki : tidak ada kelainan
Pergerakan : tidak aktif
Nadi : 138x/menit
6. Status Neurologi
Reflek moro : (+) masih lemah
Reflek rooting : (+) masih lemah
Refleks Graphs : (+) masih lemah
Reflek secking : (+) masih lemah
Reflek swallowing : (+) masih lemah
Refleks menghisap bayi masih lemah.
7. Nutrisi
Jenis makanan : susu sesuai diit 30ml
8. Eliminasi
 BAB pertama (mekonium) tanggal : 5/1/2019 jam : 21.00
BAK pertama tanggal : 5/1/2019 jam : 21.00
9. Tulang
Lingkar kepala : 28 cm
Lingkar dada : 25 cm
Panjang badan : 38 cm
G. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium tanggal 19 Januari 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan

Hematologi
Hewmatologi pekat
Hemoglobin 12.8 g/dL 12.00-15.00 L
Hematokrit 38.7 % 35-47 L
Eritrosit 3.61 10ˆ6/uL 4.4-5.9 L
MCH 35.5 pg 27.00-32.00
MCV 107.2 fL 76-96
MCHC 33.1 d/dL 29.00-36.00
Leukosit 10.5 10ˆ3/uL 3.6-11 H
Trombosit 490 10ˆ3/uL 150-400
RDW 18.6 % 11.60-14.80
MPV 10 fL 4.00-11.00 H

2. Laboratorium tanggal 19 Januari 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan

Sekresi-ekskresi
Urine lengkap +
Analyzer
Warna KUNING
Kejernihan JERNIH
Berat jenis 1.000 1.003-1.025 L
pH 7 4.8-7.4
 Prptein NEG mg/dl NEG
Reduksi NEG mg/dl NEG
Urobilinogen NEG mg/dl NEG
Bilirubin NEG mg/dl NEG
Aseton NEG mg/dl NEG
Atrit NEG NEG
Sedimen
Epitel . /uL 0.0-40.0
EPITEL= 1-2/ LPK
Epitel tubulus . /uL 0.0-6.0
-/NEG
Lekosit . /uL 0.0-20.0
LEKOSIT= 0-1/LPB
Eritrosit . /uL 0.0-25.0
ERITROSIT= 0-1/LPB
Kristal . /uL 0.0-10.0
-/NEG

H. Terapi Obat

No Terapi Cara Dosis

Pemberian
1 Cefotaxim Umbilikal 70 mg/12j
2 Gentamicin Umbilikal 6mg/24j
3 Ca Glukonas Umbilikal 0,7 ml/12j
4 Ivelip Umbilikal 1 ml/jam
5 Aminosteril Umbilikal 0,5 ml/jam
6 Infus D10 Umbilikal 6 ml/jam
7 Gentamicin 20Lp mata Topikal /12j

I. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : - Penurunan tekanan Ketidakfektifan
DO: inspirasi/ekspirasi pola nafas
RR : 45x/menit
APGAR score 5/6
Ekstremitas terlihat pucat
Keadaan umum pasien lemah
Terpasang HFNC flow 2 FIO2
21%
SPO2 : 100%
2 DS : - Refleks isap bayi Ketidakefektifan
DO: buruk (lemah) pemberian ASI
- Refleks menghisap bayi lemah
- BBL : 1150gr
- Pasien dirawat di PBRT dan
terpisah dengan ibunya
- Hasil pemeriksaan hematologi:
Hemoglobin : 12.8 g/dL
Hematokrit : 38,7 %

3 DS: - Pertahanan Resiko infeksi

DO: imunologis yang
- Tampak terpasang infus kurang
umbilikal
- Tampak pasien menggunakan
oksigen HFNC flow 2 FIO2
21%
J. RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

Tanggal No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) TTD

dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Monitor Pernafasan (3350) Kiki
22/1/2019 masalah ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor kecepatan, irama,
Domain 4 : Aktivitas/istirahat kedalaman dan kesulitan
Kelas 4 : Respons kardiovaskular/pulmonal bernafas.
Status Pernafasan (0415) 2. Catat pergerakan dada,
Indikator Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak penggunaan otot-otot bantu
berat dari yang cukup sedang ringan ada
kisaran dari kisaran dari dari deviasi nafas dan retraksi pada otot.
normal normal kisaran kisaran kisaran
normal normal normal 3. Monitor suara nafas tambahan
Frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5
4. Monitor pola nafas
Irama pernafasan 1 2 3 4 5
5. Monitor saturasi oksigen pada
Sianosis 1 2 3 4 5
pasien
Suara nafas 1 2 3 4 5
tambahan 6. Monitor oksigen dengan HFNC
flow 2 FIO2 21%
23/1/2019 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan masalah Konseling Laktasi (5244) Kiki
pemberian ASIdapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Berikan informasi mengenai
Domain 2 : Nutrisi manfaat menyusui baik
Kelas 1 : Makan fisiologis maupun psikologis
Status Nutrisi Bayi (1020) 2. Berikan materi pendidikan,
 Indikator Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenuhnya sesuai kebutuhan
adekuat adekuat adekuat besar adekuat 3. Intruksikan ibu untuk merawat
adekuat
puting susu
Intake nutrisi 1 2 3 4 5
4. Intruksikan pada ibu untut
Perbandingan berat/ 1 2 3 4 5
tinggi pemompaan air susu
Hidrasi 1 2 3 4 5
Glukosa darah 1 2 3 4 5
Hemoglobin 1 2 3 4 5

24/1/2019 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan Perlindungan Infeksi (6550) Kiki
masalah resiko infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor adanya tanda dan gejala
Domain 11 : Keamanan/perlindungan infeksi sistemik dan lokal
Kelas 1 : Infeksi 2. Monitor kerentanan terhadap
Keparahan Infeksi: Baru Lahir (0708) infeksi
Indikator Berat Besar Sedang Ringan Tidak 3. Batasi jumlah pengunjung, yang
ada sesuai
Wajah pucat 1 2 3 4 5
Kulit kemerahan 1 2 3 4 5
Umbilikus terinfeksi 1 2 3 4 5
K. TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Hari & No Implementasi Respon pasien TTD

tanggal DP
Selasa,
22/9/2019
08.30 1 Memonitoring pernafasan DS : Keluarga pasien Kiki
mengatakan ketika lahir pasien
tidak langsung menangis.
DO :
- Terpasang oksigen
HFNC flow 2 FIO2 21%
- Respirasi : 45x/menit
- SP02 : 100%

09.00 2 Memberikan informasi

DS : -
mengenai manfaat menyusui
DO : Keluarga klien tampak
baik fisiologis maupun
mendengarkan ketika diberi
psikologis
informasi

09.15 2 Monitoring saturasi oksigen

DS: -
pada pasien
DO: Sp02: 100%
09.30 1
Monitoring oksigen
DS: -
dengan HFNC flow 2 FIO2
DO: RR: Respirasi : 45x/menit,
21%
RR: 47x/menit
12.00 3
Memonitor adanya tanda
DS : -
dan gejala infeksi sistemik
DO: Tampak terpasang infus
dan lokal
umbilikal dan terpasang
oksigen HFNC flow 2 FIO2
21%

Rabu
23/1/2019
14.30
1 Memonitoring pernafasan DS : - Kiki
DO :
- Terpasang oksigen
HFNC flow 2 FIO2
21%
- Respirasi : 56x/menit
15.00
- SP02 : 100%
2 Memberikan materi
pendidikan tentang
DS :
pemberian ASI
DO: ibu klien tampak
mendengarkan ketika diberi
15.30
3 materi
Membatasi jumlah
pengunjung, yang sesuai
DS: -
16.00 DO: tampak yang melihat
1 diruang PBRT hanya ibu klien
Mencatat pergerakan dada,
penggunaan otot-otot bantu
DS: -
nafas dan retraksi pada otot.
DO: tampak pergerakan dada
teratur, menggunakan
oksigenasi dan Respirasi :
17.30 56x/menit
2
Mengintruksikan ibu untuk
merawat puting susu DS : -
DO: Ibu klien tampak mengerti
Kamis
24/1/2019 1 Memonitoring pernafasan DS : - Kiki
14.30 DO :
- Terpasang O2 0,5 lpm
- Respirasi : 55x/menit
- SP02 : 100%
15.00 2 Mengintruksikan pada ibu
DS: -
untuk pemompaan air susu
DO: Ibu klien tampak
 Memonitor adanya muntah memompa air susu diruang
setelah pemberian susu laktasi PBRT

15.30 1 Monitoring adanya tanda DS : -

dan gejala infeksi sistemik DO: Tampak terpasang infus
dan lokal umbilikal dan terpasang
oksigen HFNC flow 2 FIO2
21%

16.00 3
Monitoring pola nafas DS: -
- DO: Pola napas tampak
teratur, SP02 : 100%

L. Catatan Perkembangan

Hari/tanggal No Evaluasi TTD

Dx
Selasa 1 S:- Kiki
22/1/2019 O:
Jam 14.00 - Terpasang oksigen HFNC flow 2 FIO2 21%
- Respirasi : 45x/menit
- SP02 : 100%
A : Masalah belum teratasi
Indikator Tujuan Kriteria Hasil Hasil implementasi
Yang Ingin Dicapai
Frekuensi pernafasan 4 (deviasi ringan dari 2 (deviasi yang
kisaran normal) cukup dari kisaran
normal)
Irama pernafasan 4 (deviasi ringan dari 2 (deviasi yang
kisaran normal) cukup dari kisaran
normal)
sianosis 4 (deviasi ringan dari 2 (deviasi yang
kisaran normal) cukup dari kisaran
normal)
Suara nafas tambahan 4 (deviasi ringan dari 2 (deviasi yang
kisaran normal) cukup dari kisaran
 normal)
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pernafasan
2 S:- Kiki
O:
- Refleks menghisap bayi lemah
- BBL : 1150gr
- Pasien dirawat di PBRT dan terpisah dengan ibunya
- Hasil pemeriksaan hematologi:
Hemoglobin : 12.8 g/dL
Hematokrit : 38,7 %

A : Masalah belum teratasi

Indikator Tujuan Kriteria Hasil Yang Hasil implementasi
Ingin Dicapai
Intake nutrisi 5 (sepenuhnya adekuat) 3 (cukup adekuat)
Intake makanan lewat 5 (sepenuhnya adekuat) 3 (cukup adekuat)
selang
Intake cairan intra vena 5 (sepenuhnya adekuat) 3 (cukup adekuat)
Intake cairan parenteral 5 (sepenuhnya adekuat) 3 (cukup adekuat)

P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan materi pendidikan tentang pemberian ASI
- Mengintruksikan ibu untuk merawat puting susu
3 S:- Kiki
O:
- Tampak terpasang infus umbilikal
- Tampak pasien menggunakan oksigen HFNC flow 2 FIO2 21%
A : Masalah belum teratasi
Indikator Tujuan Kriteria Hasil Yang Hasil implementasi
Ingin Dicapai
Wajah pucat 4 (ringan) 3 (sedang)
Kulit kemerahan 5 (tidak ada) 3 (sedang)
Umbilikus terinfeksi 4 (ringan 3 (sedang)
P : Lanjutkan intervensi
- Membatasi jumlah pengunjung, yang sesuai
Rabu, 1 S: - Kiki
23/1/2019 O:
Jam 21.00 - Terpasang oksigen HFNC flow 2 FIO2 21%
- Respirasi : 56x/menit
- SP02 : 100%

A : Masalah belum teratasi

Indikator Tujuan Kriteria Hasil Hasil implementasi
Yang Ingin Dicapai
Frekuensi pernafasan 4 (deviasi ringan dari 3 (deviasi sedang
kisaran normal) dari kisaran normal)
Irama pernafasan 4 (deviasi ringan dari 3 (deviasi sedang
kisaran normal) dari kisaran normal)
sianosis 4 (deviasi ringan dari 3 (deviasi sedang
kisaran normal) dari kisaran normal)
Suara nafas tambahan 4 (deviasi ringan dari 3 (deviasi sedang
kisaran normal) dari kisaran normal)
P : Lanjutkan intervensi
- Monitoring pernafasan
2 S:- Kiki
O:
- Refleks menghisap bayi lemah
- BBL : 1150gr
- Pasien dirawat di PBRT dan terpisah dengan ibunya
- Hasil pemeriksaan hematologi:
Hemoglobin : 12.8 g/dL
Hematokrit : 38,7 %

A : Masalah belum teratasi

Indikator Tujuan Kriteria Hasil Yang Hasil implementasi
Ingin Dicapai
Intake nutrisi 5 (sepenuhnya adekuat) 4 (sebagian besar adekuat)
Intake makanan lewat 5 (sepenuhnya adekuat) 4 (sebagian besar adekuat)
selang
Intake cairan intra vena 5 (sepenuhnya adekuat) 4 (sebagian besar adekuat)
Intake cairan parenteral 5 (sepenuhnya adekuat) 4 (sebagian besar adekuat)

P : Lanjutkan intervensi
 - Monitor berat badan
- Monitor diit
3 S: Kiki
O:
- Tampak terpasang infus umbilikal
- Tampak pasien menggunakan oksigen HFNC flow 2 FIO2 21%
A : Masalah belum teratasi
Indikator Tujuan Kriteria Hasil Yang Hasil implementasi
Ingin Dicapai
Wajah pucat 4 (ringan) 3 (sedang)
Kulit kemerahan 5 (tidak ada) 3 (sedang)
Umbilikus terinfeksi 4 (ringan 3 (sedang)
P : Lanjutkan intervensi
- Membatasi jumlah pengunjung, yang sesuai
Kamis 1 S: - Kiki
24/1/2019 O:
Jam 21:00 - Terpasang O2 0,5 lpm
- Tidak terlihat retraksi dinding dada
- Tidak ada suara tambahan
- Respirasi : 55x/menit
- SP02 : 100%

A : Masalah belum teratasi

Indikator Tujuan Kriteria Hasil Hasil implementasi
Yang Ingin Dicapai
Frekuensi pernafasan 4 (deviasi ringan dari 3 (deviasi sedang
kisaran normal) dari kisaran normal)
Irama pernafasan 4 (deviasi ringan dari 3 (deviasi sedang
kisaran normal) dari kisaran normal)
sianosis 4 (deviasi ringan dari 3 (deviasi sedang
kisaran normal) dari kisaran normal)
Suara nafas tambahan 4 (deviasi ringan dari 3 (deviasi sedang
kisaran normal) dari kisaran normal)
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pernafasan
2 S:- Kiki
 O:
- Refleks menghisap bayi lemah
- BBL : 1150gr
- Pasien dirawat di PBRT dan terpisah dengan ibunya
- Hasil pemeriksaan hematologi:
Hemoglobin : 12.8 g/dL
Hematokrit : 38,7 %

A : Masalah teratasi
Indikator Tujuan Kriteria Hasil Yang Hasil implementasi
Ingin Dicapai
Intake nutrisi 5 (sepenuhnya adekuat) 5 sepenuhnyaadekuat)
Intake makanan lewat 5 (sepenuhnya adekuat) 5 sepenuhnyaadekuat)
selang
Intake cairan intra vena 5 (sepenuhnya adekuat) 5 sepenuhnyaadekuat)
Intake cairan parenteral 5 (sepenuhnya adekuat) 5 sepenuhnyaadekuat)

P : Hentikan intervensi
3 S: Kiki
O:
- Tampak terpasang infus umbilikal
- Tampak pasien menggunakan oksigen HFNC flow 2 FIO2 21%
A : Masalah teratasi
Indikator Tujuan Kriteria Hasil Yang Hasil implementasi
Ingin Dicapai
Wajah pucat 4 (ringan) 4 (ringan)
Kulit kemerahan 5 (tidak ada) 5 (tidak ada)
Umbilikus terinfeksi 4 (ringan 4 (ringan
P : Hentikan intervensi