ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN NN.

N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUSPECT DHF GRADE I
DI IGD RS PALANG BIRU GOMBONG

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 14 Maret 2019
Jam masuk : 19.00 wib
Rumah sakit : RS Palang Biru Gombong
No RM : 142805
Tanggal pengkajian : 14 Maret 2019
Nama klien : NN.N
Umur : 16 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA
Status perkawinan :Belum menikah
Alamat : Klopogodo 1/7 Gombong
Nama penanguunag jawab : Tn. A

Keluhan utama :
Pasien mengeluh badannya demam

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien mengatakan demam 3 hari naik turun , pusing, mual,muntah,nafsu makan kurang,lemes selama 3
hari minum paracetamol 3x1tablet beli diapotik ,tetapi belum sembuh langsung dibawa berobat di IGD RS
Palang Biru Gombong

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit apapun sebelumnya

Riwayat Alergi
Pasien mengatakan belum pernah alergi terhadap obat dan makanan

A. Prmary Survey
1. Airway : tidak ada sumbatan atau gangguan
2. Breathing : nafas spontan tidak menggunakan alat bantu napas
3. Circulation:
 Nadi : nadi kuat 110 x/menit
 Warna kulit : Tampak kemerahan, tidak pucat ataupun kuning
 CRT :Kembali normal dalam waktu < 2 detik
 Perdarahan : tidak ada
 Turgor kulit : baik
4. Disability :
 Respon : sadar penuh
 Pupil : isokor (sama besar)
 Reflek : normal
 GCS :E4 V 5 M6
B. Secondary survey
Kesadaran : Composmentis
BB : 45 kg.
TB : 150 cm
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg.
Nadi : 110x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 39oC
 RUMAH SAKIT PALANG BIRU NOMOR REGISTER
Jl. Kartini. No 37
NOMOR RM
Telp. (0287) 471290, Fax. (0287) 473221
1 4 2 8 0 5
Gombong – 54411 NAMA : Nn. N

SEX :P UMUR : 16 th RUANG/KELAS: IGD

ASSESMEN AWAL IGD (DEWASA)

Tanggal Daftar : 14 Maret 2019 Jam Daftar :19.00 WIB

Alergi  Tidak  Ya, sebutkan :
Kasus Trauma √ Non Trauma √ Datang Sendiri Rujukan Ambulan Diantar Polisi
Nutritional Risk Screening
TB : 150__ cm Apakah IMT = 18.5 kg/m2atau> 25 kg/m2  Tidak  Ya

Skrining Apakah pasien kehilangan BB 5% dalam 3 bulan terakhir?  Tidak  Ya

BB : 45 gr / kg Apakah asupan makan berkurang dalam 1 minggu terakhir?  Tidak  Ya
Gizi
IMT : 20__kg/m2 Apakah pasien menderita penyakit yang berat?  Tidak  Ya
Jika jawaban (Ya) >1 maka dikonsultasikan ke ahli gizi.
Tanda Vital TD : 110 / 70 mmHg HR : 110 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 39 OCSpO2: 99 %
Mulai diperiksa : 14 Maret 2019________________________________________ jam : 19.00 ___________
Intervensi Kegawatdaruratan : Skala Nyeri

Survey Sekunder: √ Autoanamnesis Alloanamnesis dengan __________ Hubungan dengan pasien ____
Keluhan Utama(Riwayat Penyakit, Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor
Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta): Pasien mengatakan demam 3 hari naik
turun,pusing, mual,muntah, nafsu makan kurang, lemes,selama 3 hari minum obat paracetamol
Anamnesis

3x1tablet beli diapotik tetapi belum sembuh langsung berobat di IGD RS Palang Biru
Gombong

Riwayat Penyakit Dahulu, keluarga, dan lingkungan sosial: tidak ada

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi atau dibawa pasien saat ini : tidak ada

Status Generalis
(  ) JIKA
PEMERIKSAAN FISIK Jelaskan kelainan yang ditemukan
NORMAL
Kepala 
Dokter

Mata 
Leher 
Thoraks 
Abdomen 
Anggota Gerak Atas 
Anggota Gerak Bawah 

Pemeriksaan Fisik

Kemaluan – Genitalia
Anus - Rektum 
Status Lokalisata
Terima kasih atas partisipasi melakukan tertib administrasi RSU Palang Biru. . FRM IGD 3.2/Rev 02/18

FRM IGD 3.2

DOKTER DAN PERAWAT
Hasil Pemeriksaan Penunjang yang sudah dilakukan (di Data Subjektif dan Objektif Keperawatan
RSU Palang Biru Gombong atau dari RS lain) S : Pasien mengatakan demam naik turun sudah 3
Wbc : 4.1 x 10^3/ɥL (4.0 – 10.0) hari,mual,muntah,pusing,nafsu makan kurang,lemes,
HGB : 12.5 α/dL (11.0 – 16.0) O : TD : 110/70 mmHg S : 39oC SpO2 99%
PLT : 122 x 10^3/uL (150 – 450) N : 110x/menit RR : 20x/menit
Akral teraba panas,kulit tampak kemerahan
Diagnosis Kerja/ Diagnosis Banding
Febris H 3 Susp. Dengue Fever grade 1

Instruksi Awal Dokter Daftar Masalah Keperawatan

Infus RL 40 tpm Ketidakefektifan jalan nafas Penurunan curah
Ceftriaxone inj. 2 x 1 gram Ketidakefektifan pola nafas jantung
Paracetamol inf. 3 x 1 gram √ Gangguan termoregulasi Gangguan pertukaran
Ondancetron inj. 3 x 4 mg Kekurangan volume cairan gas
 Ketidakseimbangan Kerusakan integritas kulit
Ranitidin inj 3x50mg
nutrisi kurang dari Mual
kebutuhan tubuh Gangguan eliminasi urin
 Nyeri Konstipasi
Hambatan mobilitas fisik Diare
Intoleransi aktivitas Lainnya :
Rencana Tindakan Keperawatan

Tindakan Keperawatan Gawat Darurat Jam

PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB DARAH X-RAY Lain – Lain

Darah rutin

Instruksi Lanjutan Diet awal

 Bangsal IPI DPJP :DR SPPD
BH
Biasa Isolasi
VK / OK
Gombong,Tangga l14_Maret 2019 Jam 1.00 Gombong,Tanggal 14 maret 2019 Jam__19.00______

Dokter : Perawat :NOFIKA

  RUMAH SAKIT PALANG BIRU NOMOR REGISTER
Jl. Kartini. No 37
NOMOR RM
Telp. (0287) 471290, Fax. (0287) 473221
1 4 2 8 0 5
Gombong – 54411
 NAMA : Nn. N

SEX :P UMUR : 16 th RUANG/KELAS: IGD

RAK HIPERTERMI


N  DIAGNOSA KEPERAWATAN/
o  ANALISA DATA
TUJUAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
m
o
r Tanggal : 14 Maret 2019 Jam : 19.00
Hipertemia NOC : NIC :
Berhubungan dengan : 
 Thermoreguliasi  Monitor suhu sesering
 Penyakit / Viremia Setelah dilakukan tindakan mungkin
 Peningkatan metabolism keperawatan selama 1 x 60 menit  Monitor warna kulit

 Aktivitas yang berlebih pasien menunjukkan : 
 Monitor tekanan darah, nadi
 Dehidrasi Suhu tubuh dalam batas normal dan RR
dengan criteria hasil :  Monitor penurunan tingkat
DO/DS :   kesadaran
 Suhu 36º- 37º C
 Monitor WBC, Hb, dan Het
 Kenaikan suhu tubuh diatas 
 Nadi 60 -100 x /menit dan RR 
 Monitor intake dan output
rentang normal 390C 16 – 24 x /menit
 Berikan anti piretik,
 Serangan atau konvulsi ( kejang ) 
 Tidak ada perubahan warna 
Paracetamol, Infus 3x 1 gr
 Kulit kemerahan kulit dan tidak ada pusing ,
 Kelola antibiotic : Ceftriaxone
 Pertambahan RR merasa nyaman.  2 x 1 gr
 Takikardi nadi 110 x /menit  Selimuti pasien
 Kulit teraba panas / hangat  Berikan cairan intravena

infus RL 40 tetes /menit
 Kompres pasien pada lipat
 paha dan aksila
 Tingkatkan intake cairan

dan nutrisi BH
 Monitor TD, Nadi, suhu dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti
 turgor kulit , kelembaban
membran mukosa )

Gombong, tgl 14 Maret 2019

(Nofika)
Tanda tangan & Nama Terang

Hipertermi :

Keadaan dimana suhu tubuh seseorang diatas batas normal ( 37,5° C )

  RUMAH SAKIT PALANG BIRU
Jl. Kartini. No 37
Telp. (0287) 471290, Fax. (0287) 473221
Gombong – 54411
 NAMA : Nn. N
RAK – NYERI AKUT
N DIAGNOSA KEPERAWATAN/
o ANALISA DATA
m
o Tanggal : 14 Maret 2019 Jam : 19.00
r
Nyeri akut berhubungan dengan : ProsesNOC :
patologis penyakit :
DS
 Laporkan secara verbal
DO :
 Posisi untuk menghindari nyeri
 Tingkah laku barhati-hati

 Gangguan tidur ( mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai )
 Terfokus pada diri sendiri
 Tingkah laku distraksi
 Respon autonom ( seperti
perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi  ( skala intensitas , frekuensi
pupil )
 Perubahan autonomic dalam tenus
otot ( mungkin dalam rentang dari  setelah nyeri berkurang
lemah ke kaku )
 Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan ( misal :
memasangkan makanan dengan
aktivitas yang lain )
 Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam.
 Skala nyeri 5
NOMOR REGISTER
NOMOR RM
SEX :P UMUR : 16 th RUANG/KELAS: IGD
TUJUAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 60
menit pasien tidak mengalami
nyeri dengan kriteria hasil :
 Mampu mengontrol nyeri
 frekuensi , kualitas dan faktor
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan )
 Melaporkan bahwa nyeri
 berkurang dengan
menggunakan menejemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri
dan tanda nyeri )
 Menyatakan rasa nyaman
 Tidak mengalami gangguan
tidur.
 Skala nyeri 0-3
 
1 4 2 8 0 5
RENCANA TINDAKAN
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif
termasuk lokasi ,
karakteristik, durasi,
presipitasi
 Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan

 Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dari kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
 nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
 farmakologi : nafas dalam ,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat / dingin
 Monitor tanda-tanda Vital
 Tingkatkan istirahat

 Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur.

 Kolaborasi pemberian
analgetik untuk mengurangi
nyeri
Gombong, 14 Maret 2019.
(Nofika)
Tanda tangan & Nama Terang
 RUMAH SAKIT PALANG BIRU NOMOR REGISTER
Jl. Kartini. No 37
NOMOR RM
Telp. (0287) 471290, Fax. (0287) 473221
1 4 2 8 0 5
Gombong – 54411 NAMA : Nn. N

KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG SEX :P UMUR : 16 th RUANG/KELAS: IGD

DARI KEBUTUHAN TUBUH

N DIAGNOSA KEPERAWATAN/
o ANALISA DATA
m
o Tanggal :14 Maret 2019 Jam : 19.00
r
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d mual muntah
Data Sujektif
 nutrisi pasien seimbang dengan
 Pasien Mengatakan Mual, muntah,
Nafsu makan kurang
 Nyeri abdomen
 Menolak makan
 Persepsi ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 Melaporkan perubahan sensasi rasa
 Melaporkan kurangnya makanan
 Merasa cepat kenyang setelah
mengonsumsi makanan.
Data Objektif
 Pembuluh kapiler rapuh
 Diare atau steatore
 Kehilangan rambut yang berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurangnya minat terhadap makanan
 Membrane mukosa pucat
 Tonus otot buruk
 Menolak untuk makan
 Rongga mulut terluka (inflamasi)
 Kelemahan otot yang berfungsi untuk
 menelan atau mengunyah.
 Pasien tampak lemas
  Berat Badan dalam rentang
 Muntah 3 x
TUJUAN KEPERAWATAN
NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 60 menit
kriteria hasil :
 Status Nutrisi
  Intake nutrisi meningkat.
 Intake makanan dan cairan
meningkat sesuai dengan
diet.
 Status Nutrisi (Pengukuran
Biokimia)
 Hematokrit dalam rentang
normal.
 Hemoglobin dalam
rentang normal.
 Glukosa darah dalam
rentang normal.
 Albumin dalam rentang
normal.
 Perawatan – Diri Makan:
Kemampuan untuk
mempersiapkan dan
mengingesti makanan dan
cairan secara mandiri.
normal.
 Melaporkan tingkat energy
yang adekuat
RENCANA TINDAKAN
NIC :
Manajemen Gangguan Makan:
 Kaji adanya alergi makanan


 Monitor mual dan muntah
Manajemen Nutrisi

 Berikan asupan makanan dan
cairan diet seimbang.

 Membantu pasien untuk
makan
 Berikan informasi tentang

nutrisi seimbang

 Berikan motivasi untuk
meningkatkan asupan nutrisi
Kolaboratif
 Monitor kadar hemoglobin dan

kadar hematokrit.
 Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Manajemen Hiperglikemi
 Monitor kadar gula dalam
darah
 Monitor tanda dan gejala dari
Hiperglikemi (Poliuria,
polidipsia, polifagia, malaise,
pandangan kabur, dan
pusing)
 Monitor tekanan darah dan
nadi
 Tingkatkan intake cairan
 Batasi latihan/aktivitas jika
kadar gula dalam darah >250
mg/dl

Gombong, 14 Maret 2019

(Nofika)
Tanda tangan & Nama Terang
 RUMAH SAKIT PALANG BIRU NOMOR REGISTER
Jl. Kartini. No 37
NOMOR RM
Telp. (0287) 471290, Fax. (0287) 473221
1 4 2 8 0 5
Gombong – 54411 NAMA : Nn. N

CATATAN PERAWAT SEX :P UMUR : 16 th RUANG/KELAS: IGD

Paraf/
Tanggal/Jam Catatan Kegiatan Perawat (Tindakan dan Respon)
Nama terang
14 maret 2019 DX.1
19.00 Menerima Pasien baru
Mengkaji saat timbulnya demam
Respon : pasien mengatakan demam sudah 3hari naik turun Nofika

19.10 Mengobservasi tanda vital

TD : 110/70 mmHg S : 39oC SpO2 99%
N : 110x/menit RR : 20x/menit Nofika

19.15 Memasang infus RL makro 40 tts/menit

Mengambil sampel darah
Menganjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam)
Respon:pasien mengatakan akan banyak minum
Menganjurkan pasien untuk tidak memakai selimut dan
pakaian tebal
Respon:pasien mengikuti intruksi Nofika

19.20 Melakukan skintest ceftriaxone

Memberikan therapy paracetamol infus 1gram
Mengobservasi hasil skintest ceftriaxone
Respon:tidak ada tanda alergi Nofika

19.35 Memberikan therapy injeksi ceftriaxone 1gram Nofika

19.40 DX.2
Mengkaji tingkat nyeri yang dialami pasien
Respon: nyeri pasien berada diangka 5(skala 0-10)
Memberikan posisi yang nyaman,usahakan situasi ruangan
yang tenang
Respon:pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler
Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam
Respon:pasien mampu melakukan teknik relaksasi Nofika

19.45 DX.3
Mengkaji keluhan mual dan muntah pasien
Respon:pasien mengatakan mual dan hari ini muntah 3 kali
Menganjurkan makan dalam porsi kecil dan frekwensi sering
Respon:pasien mengatakan akan makan dalam porsi kecil dan
sering
Memberikan therapy injeksi ondansetron 4 mg
Injeksi ranitidine 50 mg Nofika

20.00 Mengobservasi tanda-tanda vital : Nadi 98 x /menit Suhu,

38,3oC TD 110/70mmHg RR/20x /menit, SPO2 99% Nofika

20.05 Mengantar pasien keruang perawatan Lukas lantai 3

 RUMAH SAKIT PALANG BIRU NOMOR REGISTER
Jl. Kartini. No 37
NOMOR RM
Telp. (0287) 471290, Fax. (0287) 473221
1 4 2 8 0 5
Gombong – 54411 NAMA : Nn. N

CATATAN PERKEMBANGAN SEX :P UMUR : 16 th RUANG/KELAS: IGD

Tanggal/ Hasil pemeriksaan, analisis dan tindak lanjut Tanda

Profesi
Jam S.O.A.P. / S.B.A.R. tangan
14 maret perawat DX.1
2019
20.00 S:pasien mengatakan badannya masih terasa panas tapi
sudah berkurang
O:Tanda –tanda vital:
TD:110/70 mmHg
Nadi:98 x /menit
RR :20 x/menit
Suhu :38,3oC
A :Masalah hipertermi belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi diruang perawatan Nofika

DX.2

S :pasien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang

O :Nyeri pada angka 4 (skala 0-10)
A :Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi diruang perawatan Nofika

DX.3

S:pasien mengatakan masih mual tapi tidak muntah

O :Pasien masih tampak mual tapi tidak muntah
Pasien masih tampak lemes
A :Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi diruang perawatan Nofika