Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10081203 - CILELES

No Kunjungan: 100812030223P000186

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 19/08/1992

Nomor Kartu Peserta : 0003176092642 Umur : 30 tahun 5 bulan 27 hari

NIK : 3602105908920001 Tanggal Pelayanan : 15/02/2023

Nama : LIANTI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CILUKUT

Nomor HP : 081318521411

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

LIANTI

No telp yang dapat dihubungi:

15/02/2023 11:34:30