Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100812030223P000185

*100812030223P000185*
FKTP : CILELES(10081203)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEBAK(0220)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RUMAH SAKIT KARTINI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : CIAH Umur : 53 Tahun : 09-Mar-1969

No. Kartu BPJS : 0000047145429 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Hydronephrosis with renal and ureteral
calculous obstruction (N13.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Feb-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 15:00, 09:00 - 12:00

dr. Merlince Wijaya
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : CIAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)