Kir Haji
Kir Haji
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN SAMATIGA
Jl.Meulaboh – Kuala Bhee @mail: pkmcotseumeureung03@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot
Seumeureng Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Setelah diperiksa Kesehatannya dengan teliti pada hari ini benar ianya dalam keadaan
berbadan SEHAT (BAIK). Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
“Melengkapi Persyaratan Administrasi Mendaftar Haji”.
Demikian surat keterangan Kesehatan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN SAMATIGA
Jl.Meulaboh – Kuala Bhee @mail: pkmcotseumeureung03@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot
Seumeureng Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Setelah diperiksa Kesehatannya dengan teliti pada hari ini benar ianya dalam keadaan
berbadan SEHAT (BAIK). Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
“Melengkapi Persyaratan Administrasi Mendaftar Haji”.
Demikian surat keterangan Kesehatan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
dr.Firman Julizal
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN SAMATIGA
Jl.Meulaboh – Kuala Bhee @mail: pkmcotseumeureung03@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot
Seumeureng Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Setelah diperiksa Kesehatannya dengan teliti pada hari ini benar ianya dalam keadaan
berbadan SEHAT (BAIK). Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
“Melengkapi Persyaratan Administrasi Mendaftar Haji”.
Demikian surat keterangan Kesehatan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN SAMATIGA
Jl.Meulaboh – Kuala Bhee @mail: pkmcotseumeureung03@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot
Seumeureng Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Setelah diperiksa Kesehatannya dengan teliti pada hari ini benar ianya dalam keadaan
berbadan SEHAT (BAIK). Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
“Melengkapi Persyaratan Administrasi Berangkat Haji”
Demikian surat keterangan Kesehatan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
dr. Susanti
Nip. 196810212000122001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN SAMATIGA
Jl.Meulaboh – Kuala Bhee @mail: pkmcotseumeureung03@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot
Seumeureng Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Setelah diperiksa Kesehatannya dengan teliti pada hari ini benar ianya dalam keadaan
berbadan SEHAT (BAIK). Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
“Melengkapi Persyaratan Administrasi Berangkat Haji”
Demikian surat keterangan Kesehatan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
dr. Susanti
Nip. 196810212000122001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN SAMATIGA
Jl.Meulaboh – Kuala Bhee @mail: pkmcotseumeureung03@gmail.com
SURAT KETERANGAN
NOMOR : / PKM – CS/ 2017
Perlu pendampingan dalam melaksanakan ibadah haji dikarenakan factor usia yang sudah
lanjut (uzur)
dr. Susanti
Nip. 19681021 200012 2001
SURAT KETERANGAN
NOMOR : / PKM – CS/ 2017
Perlu pendampingan dalam melaksanakan ibadah haji dikarenakan factor usia yang sudah
lanjut (uzur)
dr. Susanti
Nip. 19681021 200012 2001
SURAT KETERANGAN
NOMOR : / PKM – CS/ 2017
Perlu pendampingan dalam melaksanakan ibadah haji dikarenakn factor usia yang sudah
lanjut (uzur)
dr. Susanti
Nip. 19681021 200012 2001
Yang bertanda tangan dibawah ini dr.Firman Julizal, Dokter pada UPTD Puskesmas Cot
Seumeureung Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menerangkan bahwa
berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Samatiga tertanggal 31 Januari
2017 Nomor: B / 01 / I / 2017 / Sek.Samti.
Maka pada hari Rabu tanggal 01 Februari 2017 pukul 09.45 Wib bertempat di UPTD
Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban
sebagai berikut:
Nama : CUT ALISNA DEVI
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Suak Timah Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat.
Hasil Pemeriksaan :
1. Memar pada bagian bawah mata kiri dengan ukuran 2,5 cm x 0,5 cm di bawah mata, di duga
akibat benturan benda tumpul
2. Os juga mengatakan ada terjadi kekerasan lainnya, tapi dari pemeriksa tidak di temukan tanda
kekerasan lainnya
Kesimpulan :
Dari kekerasan Os tanda kekerasan terjadi pada tanggal 31 Januari 2017 sekitar pukul
22.30 Wib, dan di laporkan ke Kapolsek Samatiga pada tanggal 31 januari 2017 sekitar pukul
23.00 Wib
Demikian surat ini saya uraikan dengan sejujurnya dengan menggunakan ilmu yang saya
miliki mengingat Sumpah Jabatan Dokter yang saya junjung.
dr.Firman Julizal