I.

Mutu Lulusan
Butir No Dokumen Status Aksi
1 Tata tertib dan penegakannya yang mencakup hak, kewajiban, penghargaan, dan sanksi (antara lain Belum unggah

sistem poin)
2 Buku piket yang berisi keterlambatan siswa dan ketidakhadiran siswa di sekolah/madrasah Ditunjukkan ketika visit
1
3 Catatan guru/wali kelas dan tenaga kependidikan yang memuat kedisiplinan waktu siswa Ditunjukkan ketika visit
4 Jurnal kelas yang mencantumkan data ketidakhadiran siswa di kelas dan data mata pelajaran yang Ditunjukkan ketika visit
diikuti siswa
1 Catatan guru yang mencakup partisipasi siswa dan jenis kegiatan ibadah sesuai ajaran Ditunjukkan ketika visit
agama/kepercayaan yang dianut & Catatan guru tentang sikap toleran dan kerukunan hidup
antarpemeluk agama/kepercayaan
2 Belum unggah
2 Laporan kegiatan pembiasaan perilaku religius siswa yang mencakup agenda/jadwal dan jenis
kegiatan & Laporan kegiatan peringatan hari besar keagamaan yang mencakup jenis kegiatan dan
partisipasi siswa
1 Portofolio tugas dalam pembelajaran yang mencakup materi dan nilai yang diperoleh siswa Ditunjukkan ketika visit
3 2 Laporan pelaksanaan kegiatan ekstra kurikuler yang mencakup jenis kegiatan, partisipasi siswa, dan Ditunjukkan ketika visit
dokumentasi kegiatan
1 Catatan guru/wali kelas yang mencakup jenis perundungan yang terjadi, bentuk pembinaan yang Ditunjukkan ketika visit
diberikan, dan jenis sanksi yang diberikan
4 2 Laporan kegiatan pencegahan perundungan yang mencakup agenda, panduan, dan partisipasi siswa Ditunjukkan ketika visit

3 Media afirmasi dalam bentuk poster/banner/spanduk/leaflet Ditunjukkan ketika visit

1 Portofolio/tugas yang mencakup tugas melalui media daring, media luring, dan Nilai yang diperoleh Ditunjukkan ketika visit
siswa
5 2 Laporan hasil karya dan prestasi terkait keterampilan berkomunikasi yang efektif secara lisan Belum unggah

3 Laporan hasil karya dan prestasi terkait keterampilan berkomunikasi yang efektif secara tertulis Belum unggah
Butir No Dokumen Status Aksi
1 Catatan penilaian sikap kolaborasi/kerja sama. Ditunjukkan ketika visit
2 Laporan kegiatan yang berisi partisipasi kolaborasi siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler Belum unggah

6 3 Laporan kegiatan yang berisi partisipasi kolaborasi siswa dalam kegiatan OSIS Belum unggah

4 Laporan kegiatan bersama di luar sekolah/madrasah yang mencakup jumlah dan jenis kegiatan serta Belum unggah
data keterlibatan siswa.
1 Portofolio/tugas dalam proses pembelajaran dan nilai yang diperoleh siswa Ditunjukkan ketika visit
7 2 Hasil karya dan prestasi siswa yang menunjukkan keterampilan berpikir kritis dan pemecahan Belum unggah

masalah secara lisan maupun tulisan.

1 Portofolio tugas pembelajaran yang mencakup materi tentang pengembangan kreativitas dan Ditunjukkan ketika visit
inovasi, serta nilai yang diperoleh siswa.
2 Laporan pelaksanaan kegiatan terkait keterampilan kreatif dan inovatif yang mencakup jenis Belum unggah

kegiatan, data partisipasi siswa, data karya dan prestasi, dan dokumentasi kegiatan
8
* Laporan prestasi siswa
3 Laporan pelaksanaan kegiatan terkait keterampilan kreatif dan inovatif yang mencakup jenis Belum unggah

kegiatan, data partisipasi siswa, data karya dan prestasi, dan dokumentasi kegiatan
* Bukti keikutsertaan dalam kegiatan lomba yang terkait dengan minat dan bakat
1 Laporan daring/luring tentang partisipasi siswa dalam kegiatan lomba yang terkait dengan Belum unggah

pengembangan minat dan bakat, serta tautan media sosial

* Bukti keikutsertaan dalam kegiatan lomba yang terkait dengan minat dan bakat
9 Belum unggah
2 Laporan daring/luring tentang prestasi/penghargaan dalam kegiatan pengembangan minat dan
bakat, serta tautan media sosial.
* Laporan prestasi siswa
1 Data nilai ujian sekolah/madrasah dalam 3 (tiga) tahun terakhir. Belum unggah
10
2 Leger nilai kelas akhir dalam 3 (tiga) tahun terakhir Ditunjukkan ketika visit
11 1 Laporan hasil tracer study tentang kepuasan pemangku kepentingan Belum unggah

0%
II. Proses Pembelajaran
Butir No Dokumen Status Aksi
1 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) [Telaah RPP dilakukan ketika asesor melakukan Belum unggah

12 observasi]
2 Lembar Praktikum/Lembar Praktik/Lembar Kerja Siswa Ditunjukkan ketika visit
1 Rencana pembelajaran (RPP) Belum unggah

13 2 Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif dan sumatif) Belum unggah

3 Hasil penilaian (formatif dan sumatif) Ditunjukkan ketika visit

1 Catatan/Daftar Penilaian dan Hasil Analisis Pencapaian Kompetensi Belum unggah
14
2 Dokumen Program Pelaksanaan Remedial/ Pengayaan Belum unggah

15 Proses pembelajaran
1 Dokumen program sekolah/madrasah yang terkait dengan pelaksanaan literasi membaca dan Ditunjukkan ketika visit
16 menulis.
2 Dokumen publikasi dan lomba karya Literasi siswa Ditunjukkan ketika visit
17 Proses pembelajaran
1 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) Cermati tentang penggunaan sarana dan prasarana Belum unggah

18 sebagai media dan sumber belajar]

2 Daftar Inventaris Media/Sumber belajar Belum unggah
III. Mutu Guru
Butir No Dokumen Status Aksi
1 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) Cermati tentang penggunaan sarana dan prasarana Belum unggah
19
sebagai media dan sumber belajar]
1 Laporan kegiatan guru dalam evaluasi dan refleksi diri berdasarkan hasil penilaian siswa, teman Belum unggah

sejawat, kepala sekolah/madrasah, dan hasil rekaman audio/video/CCTV.

* Laporan evaluasi dan refleksi diri (sampel laporan evaluasi diri dari 3 orang guru dengan mapel
berbeda)
2 Laporan kegiatan guru dalam evaluasi dan refleksi diri berdasarkan hasil penilaian siswa, teman Belum unggah

sejawat, kepala sekolah/madrasah, dan hasil rekaman audio/video/CCTV.

20
* Laporan umpan balik dari siswa (3 orang guru dengan mapel berbeda)
3 Laporan kegiatan guru dalam evaluasi dan refleksi diri berdasarkan hasil penilaian siswa, teman Belum unggah

sejawat, kepala sekolah/madrasah, dan hasil rekaman audio/video/CCTV.

* Laporan umpan balik dari teman sejawat (3 orang guru dengan mapel berbeda)
4 Dokumen kegiatan diseminasi hasil evaluasi dan refleksi guru kepada teman sejawat yang difasilitasi Belum unggah

oleh sekolah (seperti: daftar hadir, notulen, foto, atau video)

1 Dokumen kegiatan pengembangan profesi guru Belum unggah

* Laporan kegiatan pengembangan profesi guru: undangan, surat tugas, daftar hadir, materi
paparan, foto kegiatan, laporan kegiatan.
21 Belum unggah
2 Dokumen kegiatan sharing/desiminasi hasil pengembangan profesi guru
* Dokumen kegiatan diseminasi hasil pengembangan profesi guru: makalah, video, buku, karya
ilmiah, jurnal, paparan (PPT), artikel, panduan.
22 1 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) Belum unggah
IV. Manajemen Sekolah
Butir No Dokumen Status Aksi
1 Dokumen rapat penyusunan RKS/RKAS/RAPBS/ Pengembangan sekolah/madrasah Belum unggah

2 Rencana Kerja Sekolah/Madrasah (RKS/M) 2 (dua) periode Belum unggah

3 Dokumen sosialisasi visi dan misi Belum unggah

23 4 Laporan kegiatan pelaksanaan program Belum unggah

5 Dokumen hasil evaluasi tahunan pencapaian visi, misi, tujuan, dan rencana sekolah Belum unggah

6 Dokumen rekomendasi dari hasil evaluasi (notulen rapat) Belum unggah

Dokumen visi misi versi sebelumnya dan versi setelah perbaikan berdasarkan rekomendasi Belum unggah

1 Program/rencana pelaksanaan supervisi dan SK penugasan supervisor. Tertuang dalam:

* Dokumen Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) (1 tahun) Belum unggah

24 * Dokumen Rencana Kerja Sekolah (RKS) 4 tahun Belum unggah

2 Dokumen hasil supervisi 3 (tiga) tahun terakhir Belum unggah

3 Dokumen dalam bentuk jadwal pelaksanaan supervisi sekurang-kurangnya 3 (tiga) terakhir Belum unggah

1 Dokumen RKS/RKAS 2 (dua) periode Belum unggah

2 Dokumen rapat penyusunan RKS/RKAS Belum unggah

3 Laporan kegiatan pelaksanaan program Belum unggah

* Laporan kegiatan pelaksanaan program yang melibatkan warga sekolah dan pemangku
25
kepentingan, bisa berupa: video dan/atau foto
4 Laporan kegiatan pelaksanaan program Belum unggah

* Laporan kegiatan pelaksanaan program kreatif dan inovatif berupa: video dan/atau foto hasil
karya guru/siswa, karya ilmiah
1 Dokumen kerja sama sekolah/madrasah dengan orang tua siswa dengan masyarakat sekitar Belum unggah
26
(dokumen rapat, foto, atau video)
1 Dokumen pelaksanaan kegiatan kebersihan sekolah/madrasah, misalnya dokumen pembagian tugas Belum unggah
27
di bidang kebersihan, jadwal kebersihan, dan dokumentasi kegiatan
1 Dokumen rapat penyusunan RKS/RKAS/RAPBS/Pengembangan sekolah/madrasah Belum unggah

28 2 Laporan kegiatan penyusunan perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan program Belum unggah

sekolah/madrasah
Butir No Dokumen Status Aksi
1 Notula raker/pertemuan penyusunan kurikulum sekolah/madrasah Belum unggah

2 Program/panduan pembelajaran sekolah/madrasah Belum unggah

29 3 Dokumen raker/rapat evaluasi yang berisi rekomendasi perbaikan hasil evaluasi Belum unggah

4 Renstra atau rencana pengembangan kurikulum Belum unggah

5 Buku leger atau rekap nilai Belum unggah

1 Panduan atau SOP pelaksanaan tugas guru/tenaga kependidikan Belum unggah

2 Dokumen penugasan guru/tenaga kependidikan Belum unggah

3 Dokumen penilaian kinerja. Meliputi:

* Dokumen penilaian kinerja guru berupa format penilaian kinerja Belum unggah

30 * Hasil penilaian kinerja guru Belum unggah

* Dokumen penilaian kinerja tenaga kependidikan berupa format penilaian kinerja Belum unggah

* Hasil penilaian kinerja tenaga kependidikan Belum unggah

4 Panduan atau SOP pelaksanaan tugas guru/tenaga kependidikan Belum unggah

5 Bukti penghargaan/sanksi Belum unggah

31 1 Panduan/ SOP Pengelolaan sarpras Belum unggah

1 RAPBS Belum unggah

2 Dokumen rapat penyusunan RKS/RKAS/RAPBS/Pengembangan Sekolah/ Madrasah Belum unggah

32 Belum unggah
3 Laporan kegiatan pelaksanaan dan pengawasan program sekolah/ madrasah
5 Dokumen Audit Pelaksanaan Anggaran/RAPBS Belum unggah

1 Dokumen program/kegiatan ekstrakurikuler Belum unggah

33 2 Surat tugas pembina dan tim lomba/kompetisi Belum unggah

3 Bukti prestasi (Piagam dan/atau Piala) Belum unggah

1 Dokumen program layanan BK dalam bidang: pengembangan pribadi, sosial, akademik, dan Belum unggah

pendidikan lanjut/karir
34 Belum unggah
2 Dokumen laporan layanan BK bidang: pengembangan pribadi, sosial, akademik, dan pendidikan
lanjut/karir
1 Dokumen evaluasi diri sekolah/madrasah Ditunjukkan ketika visit
35
2 Dokumen RKA-S/M dan dokumen EDS/M Ditunjukkan ketika visit