SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

TENTANG PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) TERBATAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orang tua : Titin H...............................................................

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga...............................................................
Alamat : Jln Lingkungan Sampora Rt 01 Rw 04 No.20 Bakosurtanal Lipi
Kel. Cibinong Kec. Cibinong Kab. Bogor Kode Pos
16911...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari mahasiswa:

Nama : Nolla Noviawati...............................................................
NIM : 1440120016 ...............................................................
Semester/Tingkat : Semester 3 Tingkat ll...............................................................
Program Studi : D3 Keperawatan...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mahasiswa tersebut dan keluarga dalam kodisi sehat dan tidak ada riwayat Covid
19 dalam 3 bulan terakhir atau sudah sembuh dengan menunjukan hasil PCR/Swab
negatif
2. Mahasiswa tersebut diatas telah melakukan Vaksin Covid 19 minimal dosis pertama
3. Mengizinkan / tidak mengizinkan* mahasiswa yang tersebut di atas untuk
mengikuti Proses Belajar Tatap Muka Terbatas di Kampus STIKes Raflesia yang
direncanakan mulai bulan November 2021 dan wajib menerapkan Protokol
Kesehatan dengan memakai masker, membawa peralatan makan sendiri,
membawa hand sanitizer, mencuci tangan ketika tiba di Kampus, mengikuti
peraturan PTM dari Kampus dan mengikuti jadwal pembelajaran yang telah diatur
oleh Kampus STIKes Raflesia.
4. Bersedia mengingatkan dan memotivasi mahasiswa yang tersebut di atas untuk
mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan.
5. Bagi mahasiswa dari luar daerah (luar Jabodetabek) dan akan tinggal di asrama,
wajib membawa Surat Keterangan antigen negatif maksimal 24 jam dari waktu
sampai di asrama
6. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol
Kesehatan yang telah ditetapkan oleh kampus STIKes Raflesia.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

*coret yg tdk sesuai

Bogor, 21 Oktober 2021
Orang tua / wali
Tanda tangan
dan materai Rp.10.000,-
( Nama lengkap Orang Tua )