LAMPIRAN V SURAT

PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGGANTI SELURUH BIAYA

JIKA MENGUNDURKAN DIRI MENJADI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Umur : .......Thn
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Email :

Menyatakan siap mengganti seluruh biaya penyelenggaraan pemilihan apabila

saya mengundurkan diri menjadi menjadi calon kepala desa Tanah Abang
Selatan Kecamatan Tanah Abang Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir Provinsi
Sumatera Selatan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa Tanah Abang Selatan.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala konsekwensinya.

Dibuat di :
Tanah Abang Selatan
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000