Umur : 87 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Dengan ini menyatakan saya menyatakan menguasai sebidang tanah yang berwatas
sebagai berikut:
Tanah tersebut saya peroleh melalui penyerahan ganti rugi dari saudara H.
Bahtiar pada tahun 1981
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun. Jika saya melanggar pernyataan ini, saya siap untuk dituntut
melalui jalur hukum dan siap menanggung segala konsekuensi atas pelanggaran
yang saya lakukan.
Saksi batas :
1. _____________ ( )
2. _____________ ( )
3. _____________ ( )
4. _____________ ( )
Tanah Merah, 3 Desember 2021
Pembuat Pernyataan,
Baharudiin Tanjung