Desa : …………………………….

Kecamatan : …………………………….

FORMULIR VERIFIKASI DAN VALIDASI

PERMOHONAN JAMINAN KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO

INFORMASI YANG DIMOHONKAN

Nama Pemohon :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Pasien :
No. Hp :

Nama Pasien :
Pendidikan Terakhir :
Umur :
NIK :
Jenis Kelamin :
No. KK :
Alamat :
Pekerjaan Pasien :

Nama Ayah (jika pasien anak) :

NIK :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan per Bulan : Rp.

Nama Ibu (jika pasien anak) :

NIK :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Ibu :

Diagnosa Pasien :
Jenis Perawatan : Rawat inap / Rawat jalan
Nama Rumah Sakit :

INFORMASI RUMAH TANGGA

Jumlah anggota dalam satu ….. orang
rumah
Jumlah KK dalam satu rumah ….. KK
Status kepemilikian bangunan a. Milik sendiri d. Dinas
b. Kontrak e. Lainnya
c. Bebas sewa (…………………………………….)
Bahan bangunan utama a. Tembok
b. Bukan tembok
Bahan Utama Atap a. Genteng beton d. Asbes
b. Genteng metal e. Seng
c. Genteng tanah liat f. Lainnya (…………………………)
Bahan bangunan lantai rumah a. Marmer/granit d. kayu/tanah
b. Keramik e. lainnya
c. semen (……………………………………..)
Aset rumah tangga bergerak, a. Tabung gas 5.6 kg atau f. Mobil (………buah)
yang dimiliki lebih g. Sepeda motor (…….buah)
b. Lemari es/kulkas Tahun …………..
c. AC h. Emas/perhiasan (……….gr)
d. Telepon rumah i. Tabungan uang
e. Televisi (minimal 20 inci) ( Rp………………………….)
Aset rumah tangga tidak a. Lahan / sawah
bergerak, yang dimiliki (………………….M2)
b. Rumah ditempat lain
(…………….buah)
c. Tidak punya
Jumlah ternak yang dimiliki a. Sapi (……………ekor) c. Ayam (……...ekor)
b. Kambing (………….ekor) d. Lainnya
(…………………………………….)
e. Tidak punya

INFORMASI TAMBAHAN :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian pernyataan yang Saya buat dengan sebenar – benarnya sebagai berkas pendukung
permohonan Surat Rekomendasi Jaminan Kesehatan Penyelenggara di Bapel Jamkesos DIY. Jika
dikemudian hari ditemukan data tidak sesuai informasi yang saya sampaikan, saya siap menerima sanksi
sesuai atusan hukum yang berlaku di Republik Indonesia. Atas dikabulkannya permohonan ini, saya
ucapkan terimakasih.

Wates, ……………………………2022

Pemohon ` Kepala Desa

 materai 10.000

(…………………………………………) (…………………………………………)

SURAT PERNYATAAN FOTO RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Hubungan dengan Pasien :

NIK :

NO. HP :

Wali dari pasien

Nama :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

NIK :

Adalah foto rumah sebenarnya, tempat dimana pasien tinggal sehari – hari. Jika dikemudian hari
ditemukan foto rumah yang saya berikan tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya maka saya dan
keluarga pasien bersedia untuk :

1. Mengganti biaya rumah sakit atau biaya kesehatan yang telah dikeluarkan oleh Bapel Jamkesos
DIY untuk pasien tersebut.
2. Menerima segala sanksi pidana sesuai aturan hukum yang berlaku di Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar, untuk dipergunakan sebagaimana menstinya.

Kulon Progo, 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000
 ( )

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
TTL :
Hubungan Keluarga :
Alamat :
NIK :
Nomor Telpon

Wali dari
Nama :
TTL :
Alamat :
NIK :
Nomor Telpon :

Adalah penduduk DIY yang tidak mampu membiayai pelayanan kesehatan dan belum memiliki jaminan
kesehatan apapun.

Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk mendapatkan bantuan pengobatan
perawatan.

Saya bersedia untuk mengembalikan seluruh bantuan pembiayaan jaminan kesehatan yang dikeluarkan
dan menerima tuntutan sesuai ketentuan perundangan yang berlaku jika surat pernyataan ini tidak
benar.

Kulon Progo, 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

( )
*(dilengkapi dengan foto rumah 4 terdiri dari, full tampak depan, foto ruang tamu, foto dapur, kamar
mandi) di cap Desa.

(foto 1) (foto 2)

(foto 3) (foto 4)

Wates, ……………………………2022

` Kepala Desa
(…………………………………………)