KECAMATAN PEUREULAK
GAMPONG KEUMUNENG
Alamat .Jln.Banda Aceh-Medan Km.5 Kode Pos. 24453
Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Keumuneng Kecamatan Peureulak
Kabupaten Aceh Timur menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
Nama : ISMAIL SAMRI
NIK : 1103072504640004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Petuaran, 25-04-1964
Warga Negara/Agama : WNI/Islam
Pekerjaan : Pensiunan Polri
Status Pernikahan : Nikah
Alamat Asal : Dsn. Musdalia Gampong Keumuneng Kec. Peureulak Kab. Aceh Timur
Nomor Kartu Keluarga : 1103073009090011
Alamat Tujuan Pindah : Desa Keude Birem Kecamatan Birem Bayeun
Demikian surat pengantar Pindah ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
RIZALIHADI