Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN PEUREULAK
GAMPONG KEUMUNENG
Alamat .Jln.Banda Aceh-Medan Km.5 Kode Pos. 24453

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Keumuneng Kecamatan Peureulak
Kabupaten Aceh Timur menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
Nama : ISMAIL SAMRI
NIK : 1103072504640004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Petuaran, 25-04-1964
Warga Negara/Agama : WNI/Islam
Pekerjaan : Pensiunan Polri
Status Pernikahan : Nikah
Alamat Asal : Dsn. Musdalia Gampong Keumuneng Kec. Peureulak Kab. Aceh Timur
Nomor Kartu Keluarga : 1103073009090011
Alamat Tujuan Pindah : Desa Keude Birem Kecamatan Birem Bayeun

Demikian surat pengantar Pindah ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keumuneng, 15 November 2022


Keuchik Gampong Keumuneng

RIZALIHADI

Anda mungkin juga menyukai