PETUNJUK PELAKSANAAN

PENGGUNAAN ANGGARAN

RSUD dr. RASIDIN

KOTA PADANG
TAHUN 2020
 TUGAS PA, KPA (Kuasa Pengguna Anggaran), PPK (PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN), PPTK
(PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN), PPK (PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN)
DAN BENDAHARAWAN

Dibawah pengawasan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padang, Pengguna Anggaran, Pejabat
Pembuat Komitmen, Pejabat Penatausahaan Keuangan dan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
1. Pengguna Anggaran/Pengguna Barang.
a. Menyusun RKA - SKPD
b. Menyusun DPA - SKPA
c. Melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban anggaran belanja.
d. Melaksanakan Anggaran SKPD yang dipimpinnya.
e. Melakukan Pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran.
f. Melaksanakan pemungutan penerimaan bukan pajak
g. Mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan pihak lain dalam batas anggaran yang telah
ditetapkan
h. Menandatangani SPM
i. Mengelola utang dan piutang yang menjadi tanggung jawab SKPD yang dipimpinnya
j. Mengelola barang milik daerah/kekayaan daerah yang menjadi tanggung jawab SKPD yang
dipimpinnya.
k. Menyusun dan menyampaikan laporan keuangan SKPD yang dipimpinnya
l. Mengawasi pelaksanaan anggaran SKPD yang dipimpinnya.
m. Melaksanakan tugas – tugas pengguna anggaran/pengguna barang lainnya berdasarkan kuasa yang
dilimpahkan oleh kepala daerah; dan
n. Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugasnya kepada kepala daerah melalui sekretaris daerah.

2. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Menurut Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran dalam
Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Kuasa Pengguna Anggaran yang
selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian
kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran pada Kementerian Negara/Lembaga yang
bersangkutan.
a. Menyusun DPA
b. Menetapkan PPK untuk melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja
daerah
c. Menetapkan PPSPM untuk melakukan pengujian tagihan dan menerbitkan SPM atas beban
anggaran belanja daerah
d. Menetapkan panitia/pejabat yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan dan pengelola
anggaran/keuangan
e. Menetapkan rencana pelaksanaan kegiatan dan rencana penarikan dana.
f. Memberikan supervisi dan konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan dan penarikan dana
g. Mengawasi penatausahaan dokumen dan transaksi yang berkaitan pelaksanaan kegiatan dan
anggaran
h. Menyusun laporan keuangan dan kinerja atas pelaksanaan anggaran sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

3. Pejabat Penatausahan Keuangan SKPD ( PPK – SKPD )

(1) Untuk melaksanakan anggaran yang dimuat dalam DPA-SKPD, kepala SKPD menetapkan pejabat
yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan pada SKPD sebagai PPK - SKPD
(2) PPK – SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas:
a. meneliti kelengkapan SPP – LS pengadaan barang dan jasa yang disampaikan oleh PPK/PPTK.
b. Meneliti kelengkapan SPP – UP, SPP – GU, SPP – TU dan SPP – LS, gaji dan tunjangan PNS
serta penghasilan lainnya yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang
diajukan oleh bendahara pengeluaran.
 c. Melakukan verifikasi SPP.
d. Menyiapkan SPM
e. Melakukan Verifikasi harian atas penerimaan .
f. Menyiapkan laporan keuangan SKPD.
(3) PPK – SKPD tidak merangkap sebagai pejabat yang bertugas melakukan pemungutan penerimaan
negara/daerah, bendahara, dan/atau PPTK

4. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

(1) Pejabat pengguna anggaran/pengguna barang dalam melaksanakan program dan kegiatan menunjuk
pejabat pada unit kerja SKPD selaku PPTK.
(2) Penunjukan pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan pertimbangan kompetensi
jabatan, anggaran kegiatan, beban kerja, lokasi dan/atau rentangan kendali dan pertimbangan
objektif lainnya.
(3) PPTK yang ditunjuk oleh pejabat pengguna anggaran/pengguna barang sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada pengguna anggaran/pengguna barang.
(4) PPTK ditunjuk oleh kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada kuasa pengguna anggaran/pengguna
barang.
(5) PPTK mempunyai tugas mencakup:
a. mengendalikan pelaksanaan kegiatan;
b. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan; dan
c. menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran pelaksanaan kegiatan
(6) Dokumen anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf c mencakup dokumen administrasi
kegiatan maupun dokumen administrasi yang terkait dengan persyaratan pembayaran yang
ditetapkan sesuai SE WAKO NO : 990/05.65/Insp-2015 tentang syarat sahnya suatu bukti
pertanggung jawaban keuangan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

5. Bendahara Pengeluaran.
a. Menyelenggarakan Penatausahaan terhadap seluruh pengeluaran yang menjadi tanggung jawabnya
b. Mempertanggungjawabkan secara administratif penggunaan UP/GU/TU persediaan kepada SKPD
melalui PPK SKPD paling lambat tanggal 4 bulan berikutnya.
c. Mempertanggungjawabkan secara administratif atas pengelolaan uang yang menjadi
tanggungjawabnya dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban pengeluaran anggaran kepada
pengguna anggaran melalui PPK SKPD paling lambat 4 bulan berikutnya
d. Menerima, menyimpan, menyetor/membayar uang atau surat berharga, menatausahakan dan
mempertanggungjawabkan uang yang ada didalam penguasaannya.
e. Mengajukan surat permintaan pembayaran yaitu SPP - Gaji, SPP - LS, SPP - UP, SPP - TU, SPP -
GU, SPP - GU Nihil.
f. Menyerahkan dana ke masing – masing Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)/PPTK sesuai dengan
jumlah yang permintaan setelah disetujui oleh Pengguna Anggaran.
g. Memungut dan Menyetorkan Pajak:
 Pajak Penghasilan ( PPh psl 21 ).
 Pajak Penghasilan ( PPh psl 22 ).
 Pajak Penghasilan ( PPh psl 23 ).
 Pajak Pertambahan Nilai ( PPN ).

6. Bendaharawan Penerima
a. Menerima, menyimpan ,menyetorkan, menatausahakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan
pendapatan dalam rangka pelaksanaan APBD pada Rumah Sakit Umum Daerah
b. Bendahara Penerima meliputi :
- Menerima Penerimaan yang bersumber dari Pendapatan Asli Daerah, JKN, Jampersal, Jasaharja
serta penerimaan lain yang sah
c. Menyetorkan ke kas daerah setiap hari dalam waktu 1x24 Jam

Padang, April 2020

Direktur

dr. Hj. Herlin Sridiani

NIP.19710118 200212 2 002
 KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENCAIRAN DANA
YANG HARUS DISIAPKAN PPK/PPTK DAN REKANAN

1. Kelengkapan Surat Perjanjian Kerja/Kontrak dan Proses Pencairan Dana

1. Kelengkapan surat perjanjian kerja/ kontrak terdiri dari buku I dan buku II
2. Buku I disampaikan kepada Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota Padang oleh SKPD yang
terdiri dari :
a. Surat perintah mulai kerja (SPMK)
b. Surat perjanjian kerja
c. Surat penunjukkan penyediaan Barang/Jasa (SPPBJ)
d. Yang dilengkapi dengan format usulan pencairan dana
e. Surat Pernyataan Tangungjawab Pengguna Anggaran (Terlampir)
f. Ringkasan Kontrak Penggadaan Barang/Jasa
3. Buku II dipegang oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen dan
ULP yang terdiri dari :
a. Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP)
b. Syarat-syarat Khusus Kontrak (Diisi lengkap oleh PA/KPA/PPK)
c. Syarat-syarat Umum Kontrak (Diisi lengkap oleh PA/KPA/PPK)
d. Akte Pendirian Perusahaan/Perusahaan terakhir
e. Berita Acara Evaluasi Penawaran (Evaluasi Administrasi, Teknis, Harga dan Evaluasi Isian
Kualifikasi)
f. Berita Acara Pembukaan Penawaran
g. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan
h. Spesifikasi Umum dan Khusus
i. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
j. Gambar-gambar
k. Dokumen penawaran
l. Dan dokumen kelengkapan lainnya

2. Pembayaran Gaji dan Kekurangan Gaji (Kenaikan Gaji Berkala/Pangkat/Jabatan)

Daftar pembayaran gaji/amprah gaji yang ditandatangani oleh masing-masing penerima gaji.

3. Pembayaran Tambahan Penghasilan PNS dan Non PNS

a. Kwitansi pembayaran (induk)
b. Daftar pembayaran
c. Bukti setoran pajak
d. Absensi
e. Surat Keterangan Aktif
f. Surat Keterangan Melaksanakan tugas
g. Surat menduduki jabatan (bagi yang baru)
h. SKP dan SK Fungsional

4. Pembayaran Gaji Pegawai Honor dan Kontrak

a. Keputusan pengangkatan pegawai yang bersangkutan untuk satu kali permintaan (awal tahun
berjalan)
b. Surat perjanjian kerja untuk satu permintaan (awal tahun berjalan)
c. Kuitansi pembayaran (induk)
d. Daftar pembayaran

5. Pembayaran Honorarium
a. Pembayaran honor kepanitiaan/tim
 Kuitansi pembayaran
 Daftar pembayaran
  Keputusan walikota/pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
 Bukti setoran pajak
 No Rekening
 SK dalam Kepanitiaan/Tim
 Laporan/Hasil Kegiatan
b. Pembayaran honorarium narasumber dan penggantian masalah
 Surat permintaan menjadi narasumber
 Kuitansi pembayaran
 Daftar pembayaran
 Daftar hadir narasumber
 Lampirkan bahan materi jika ada pembayaran biaya penggantian bahan/materi
 Bukti setoran pajak
 Foto/Dokumentasi
c. Pembayaran honorarium MC, moderator, notulis dsb
 Jadwal susunan acara/surat permintaan sebagai MC, moderator, notulis, dsb yang tidak
termasuk dalam kepanitiaan
 Kuitansi pembayaran
 Daftar pembayaran
 Daftar hadir MC, moderator, notulis dsb
 Bukti setoran pajak
 Foto/Dokumentasi

6. Belanja Lembur
a. Surat perintah lembur dari PA menetapkan jumlah pegawai, jumlah hari dan perintah tugas yang
akan dikerjakan
b. Kuitansi pembayaran
c. Daftar hadir yang diketahui oleh PPTK/penanggung jawab
d. Absensi/Bukti Ceklock
e. Jika dibayarkan dalam bentuk uang (daftar), dikenakan Pph pasal 21
 Pegawai golongan III, sebesar 5%
 Pegawai golongan IV, sebesar 15%
 Non PNS yang punya NPWP, sebesar 5%
 Non PNS yang tidak punya NPWP, sebesar 15%
f. Bukti setoran
g. Format sesuai dengan yang telah ditetapkan.
h. Foto/Dokumentasi

7. Belanja Makan dan Minum Tamu

a. Surat pesanan makanan dan minuman yang ditandatangani oleh PPTK
b. Faktur makan/minum tamu, dan Faktur pembelian dari toko rumah makan diketahui PPTK
c. Kuitansi pembayaran
d. Copy buku tamu
e. Bukti setor pajak
f. Foto/Dokumentasi

8. Biaya Jasa Pemeliharaan dan Perizinan Kendaraan Dinas/Operasional

a. Kuitansi pembayaran
b. Fotocopy STNK

9. Belanja Makan Minum Rapat

a. Undangan
b. Surat Pesanan yang ditandatangani PPTK
c. Faktur dengan nilai dari jumlah yang hadir dikali harga makan
 d. Kuitansi pembayaran
e. Daftar hadir setiap kali rapat, diketahui PPTK
f. Notulen rapat perkali rapat dibuat oleh notulis dan diketahui oleh PPTK
g. Bukti setor pajak
h. Foto/Dokumentasi

10. Belanja Makan dan Minum Kegiatan (Pelatihan, Workshop, Sosialisasi dan Bimtek)
a. Swakelola
 Surat pesanan yang ditandatangani oleh PPTK
 Kuitansi pembayaran
 Daftar hadir peserta yang ditulis oleh yang bersangkutan yang diketahui oleh PPTK
 Bukti setor pajak
 Foto/Dokumentasi
b. Dihotel/wisma/gedung
 Surat pesanan yang ditanda tangani oleh PPTK
 Kuitansi pembayaran
 Bill hotel
 SPK (kegiatan yang dilaksanakan digedung/wisma/hotel)
 Daftar hadir peserta yang ditulis oleh yang bersangkutan
 Dokumentasi kegiatan

11. Belanja Jasa Telpon, Air, Listrik dan Koran

a. Kuitansi pembayaran
b. Bukti bayar/faktur dari jasa-jasa tersebut

12. Belanja Barang ATK, Barang Cetak melalui UP/GU dan TU

a. Surat pesanan merinci jenis dan jumlah/unit yang dipesan ditanda tangani oleh PPTK
b. Faktur yang merinci jumlah/kuantitas barang, harga satuan yang mencantumkan merk dan jenis
tipe barang
c. Kuitansi pembayaran
d. Tanda terima barang cukup (diketahui oleh pengurus barang, dibelakan lembar faktur)
e. Berita acara serah terima barang dengan nominal pembayaran diatas 10 juta (diterima oleh
pengurus barang dan diketahui oleh PA/KPA)
f. Pembelian ATK, barang cetakan untuk kegiatan, tanda terima cukup ditanda tangani oleh
masing-masing sekretariat pelaksana kegiatan dibelakang faktur)
g. Dokumentasi/foto
h. Bukti setor pajak

13. Belanja Barang ATK, Barang Cetak melalui LS

a. SPK
b. Faktur
c. Kuitansi pembayaran
d. Berita acara serah terima barang
e. Berita acara pemeriksaan barang
f. Berita acara pembayaran
g. Dokumentasi/foto
h. Bukti setoran pajak

14. Belanja ATK untuk Workshop/Sosialisasi/Pelatihan/Bimtek

a. Pesanan merinci jenis dan jumlah/unit yang dipesan ditanda tangani oleh PPTK
b. Faktur yang merinci jumlah/kuantitas barang, harga satuan yang mencantumkan merk dan tipe
barang
c. Kuitansi pembayaran
 d. Tanda terima peserta yang merinci jenis ATK yang diberikan
e. Dokumentasi/foto

15. Belanja Fotocopy/Penggandaan untuk Peserta Pelatihan, Workshop, Sosialisasi dan Bimtek
Melalui UP/GU dan TU
a. Surat pesanan yang ditanda tangani oleh PPTK
b. Faktur yang dirinci
c. Bukti setor pajak
d. Dokumentasi/foto

16. Belanja Fotocopy/Penggandaan untuk Peserta Pelatihan, Workshop, Sosialisasi dan Bimtek
Melalui LS
a. SPK
b. Faktur
c. Kuitansi pembayaran
d. Berita acara serah terima barang
e. Berita acara pemeriksaan barang
f. Berita acara pembayaran
g. Dokumentasi/foto
h. Bukti setoran pajak
i. Dokumentasi/foto

17. Pemberian Uang Trasnportasi untuk Peserta Pelatihan, Workshop, Sosialisasi dan Bimtek
a. Kuitansi pembayaran
b. Daftar tanda terima yang ditulis oleh penerima besaran/jumlahnya disesuaikan dengan standar
anggaran biaya (SAB) disesuaikan dengan perwako
c. Daftar hadir peserta
d. Dokumentasi/foto

18. Belanja Pakaian Dinas (Pengandaan LS)

a. SPK
b. Faktur
c. Kuitansi pembayaran
d. Berita acara serah terima barang
e. Dokumentasi/foto
f. Bukti setoran pajak

19. Belanja Perjalanan Dinas

a. Perjalanan dinas dalam kota
 Surat perintah tugas dan SPPD oleh pejabat yang berwenang
 Kuitansi pembayaran/daftar pembayaran uang harian yang diterima (uang harian dibayar
sesuai yang diatur dalam Perwako perjalanan dinas dan berdasarkan tingkatan golongan)
 SPPD yang diketahui/divisum oleh pejabat ditempat tujuan sesuai dengan jumlah hari
 Laporan perjalanan dinas yang ditanda tangani pejabat/staf yang ditugaskan sesuai
dengan jumlah hari
 Dokumentasi/foto
b. Perjalanan dinas luar kota dalam provinsi
 Surat panggilan/permintaan dari tempat tujuan
 Telaah staf yang disetujui oleh asisten administrasi
 Surat perintah tugas dan SPPD oleh pejabat yang berwenang
 Kuitansi pembayaran/daftar pembayaran uang harian yang diterima (uang harian dibayar
sesuai yang diatur dalam Perwako perjalanan dinas dan berdasarkan tingkatan golongan)
  SPPD yang diketahui/divisum oleh pejabat ditempat tujuan
 Biaya penginapan/bill hotel (tarif real cost dan dibayarkan berdasarkan Perwako
perjalanan dinas)
 Faktur BBM dari SPBU/tiket bus/kereta, dibayar berdasarkan Perwako perjalanan dinas
 Laporan perjalanan dinas yang ditanda tangani pejabat/staf yang ditugaskan
 Dokumentasi/foto
c. Perjalanan dinas luar kota luar provinsi
 Surat panggilan/permintaan dari tempat tujuan
 Telaah staf yang disetujui oleh Walikota atau Sekretaris Daerah
 Surat perintah tugas dari Walikota atau Sekretaris Daerah
 SPPD yang diketahui/divisum oleh pejabat ditempat tujuan
 Kuitansi pembayaran/daftar pembayaran uang harian, uang harian dibayar sesuai tempat
tujuan yang tertera di SPT dan SPPD dan mengacu kepada Perwako perjalanan dinas)
 Tiket pesawat pulang pergi yang dilengkapi dengan airport tax, boarding pass (tarif tiket
pesawat real cost) sesuai tanggal keberangkatan dan kedatangan
 Biaya penginapan/bill hotel (tarif real cost dan dibayarkan berdasarkan Perwako
perjalanan dinas)
 Bill taksi (tarif real cost dan mengacu pada Perwako perjalanan dinas)
 Laporan perjalanan dinas yang ditanda tangani pejabat/staf yang ditugaskan
 Dokumentasi/foto

20. Belanja Jasa Service

(Setiap barang yang diservice harus diketahui pengguna barang/penanggung jawab pengguna
barang dan pengurus barang sertasetiap perbaikan atau service harus melampirkan usulan
perbaikan/service dari pengguna barang/penanggung jawab pengguna barang/pengurus barang)
a. Perbaikan komputer (penggantian software/perbaikan hardware)
 Surat pesanan yang ditanda tangani oleh PPTK
 Faktur yang merinci penggantian software atau hardware yang diperbaiki atau diganti
dengan mencantumkan merk, harga, dan tipe komputer yang diservice
 Kuitansi pembayaran (diketahui oleh pengurus barang, dibelakang lembaran kuitansi)
 Bukti setoran pajak
 Dokumentasi/foto
 Daftar tanda terima barang yang di service
b. Perbaikan/service suku cadang mesin tik, AC, faximile dan peralatan elektronik lainnya
 Surat pesanan yang ditanda tangani oleh PPTK
 Faktur yang merinci peralatan yang diganti/diperbaiki seperti penggantian letter, tombol
dan lain-lain serta mencantumkan merk, tipe mesin tik, AC, faximile dan peralatan
elektronik lainnya
 Kuitansi pembayaran (diketahui oleh pengurus barang, dibelakang lembaran kuitansi)
 Bukti setoran pajak
 Dokumentasi/foto
 Daftar tanda terima barang yang di service
c. Perbaikan/service peralatan kantor/kerja (meja, kursi dan lemari)
 Surat pesanan yang ditanda tangani oleh PPTK
 Faktur yang merinci jumlah dan harga satuan barang yang diperbaiki/diservice
 Kuitansi pembayaran (diketahui oleh pengurus barang, dibelakang lembaran kuitansi)
 Bukti setoran pajak
 Dokumentasi/foto
 Daftar tanda terima barang yang di service
21. Belanja Pemeliharaan Kendaraan
(Setiap barang yang diservice harus diketahui pengguna barang/penanggung jawab pengguna
barang dan pengurus barang serta setiap perbaikan atau service harus melampirkan usulan
perbaikan/service dari pengguna barang/penanggung jawab pengguna barang/pengurus barang)
a. Jasa service
 Surat pesanan yang ditanda tangani oleh PPTK
 Faktur yang merinci service yang dilakukan serta plat kendaraan yang diservice
 Kuitansi pembayaran (tanda legalisasi service kendaraan dibelakang lembaran kuitansi
oleh pemegang/pemakai kendaraan)
 Bukti setoran pajak
 Dokumentasi/pajak
b. Pembelian/penggantian suku cadang
 Surat pesanan yang ditanda tangani oleh PPTK
 Faktur yang merinci suku cadang yang dibeli, harga, jumlah dan merk
 Kuitansi pembayaran (tanda legalisasi penggantian suku cadang kendaraan dibelakang
lembaran kuitansi oleh pemegang/pemakai kendaraan)
 Bukti setoran pajak
 Dokumentasi/pajak

c. Pembelian bahan bakar minyak/BBM

 Penerimaan BBM untuk jabatan (diberikan dalam bentuk kupon)
 Kwitansi yang di tanda tangani PPTK
 Faktur yang memuat jumlah liter BBM dikali harga/liter
 Struk BBM sesuai dengan jumlah permintaan

22. Upah Tukang (Pekerjaan Swakelola)

a. Surat permintaan yang ditanda tangani oleh PPTK
b. Kuitansi pembayaran
c. Daftar pembayaran
d. Dokumentasi/foto
e. Daftar hadir tukang yang diketahui oleh pengawas/pelaksana pekerjaan
f. Bukti setoran pajak bagi upah diatas penghasilan tidak kena pajak (PTKP)

23. Belanja Dokumentasi/Media

a. Foto
 Surat pesanan yang ditanda tangani oleh PPTK
 Faktur yang merinci jumlah dan harga film serta foto dan biaya transfer foto dari kamera
digital ke CD
 Kuitansi pembayaran
 Tanda terima cukup oleh Sekretariat Kegiatan
 Foto/dokumentasi
b. Spanduk
 Surat pesanan yang ditanda tangani oleh PPTK
 Faktur yang memuat kalimat spanduk dan mencantumkan ukurannya
 Kuitansi pembayaran
 Dokumentasi/foto
 Bukti setor pajak
c. Media
 Surat pesanan yang ditanda tangani oleh PPTK
 Kuitansi pembayaran
 Copy kliping koran
 CD rekanan (TV dan Radio)
  Tanda terima uang dengan stempel perusahaan
 Bukti setor pajak
 Dokumentasi/foto

24. Belanja Barang/Uang yang Akan Diserahkan Kepada Pihak Ketiga /Masyarakat
a. Keputusan tentang penetapan pemenang lomba
b. Faktur pembelian
c. Kuitansi pembayaran
d. Daftar tanda terima hadiah (barang)
e. Kalau pemenang lomba adalah instansi pemerintah, stempel pada daftar tand terima dicap
stempel instansi
f. Daftar tanda terima uang yang memperhitungkan pajak sesuai ketentuan yang berlaku

25. Belanja Sewa Perlengkapan dan Peralatan Kantor

a. Surat pesanan yang ditanda tangani oleh PPTK
b. Faktur yang merinci jenis dan jumlah peralatan yang disewa dan harga satuannya
c. Kuitansi pembayaran
d. Bukti setoran pajak
e. Dokumentasi/foto

26. Sewa Tempat Penginapan Tamu

a. Surat pesanan yang ditanda tangani oleh PPTK
b. Bill hotel (tarif real cost)
c. Kuitansi pembayaran

27. Sewa Kendaraan

a. Surat pesanan yang ditandatangani oleh PPTK
b. Faktur sewa kendaraan dengan merinci jenis kendaraan dan harganya
c. Kuitansi pembayaran yang ditanda tangani dan dilegalisasi pihak perusahaan sewa kendaraan

28. Sewa Transportasi Udara

a. Surat pesanan yang ditandatangani oelh PPTK
b. Kuitansi pembayaran yang ditanda tangani dan legalisasi dari biro travel/agen/maskapai
c. Fotocopy tiket

29. Belanja Kendaraan Bermotor (roda dua, empat dan enam)

a. Kuitansi pembayaran/SPK
b. Faktur
c. Berita acara serah terima barang
d. Berita acara pembayaran
e. Fotocopy STNK
f. Bukti setor pajak
g. Dokumentasi/foto

30. Pembayaran Pengobatan Pasien Miskin

 Kwitansi
 Faktur ttindakan
 Surat keterangan keluarga golongan kurang mampu oleh Dinas Sosial
 KTP/e-KTP
 KK
 Surat Keterangan pengobatan di Poli
 Surat Keterangan di rawat
 BUKTI PENDUKUNG PENGADAAN BARANG/JASA (MODAL)

Berdasarkan Perpres Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, beserta
perubahan-perubahannya sebagai berikut :
1. Bukti pembelian digunakan untuk penggandaan barang/jasa yang nilainya Rp. 10.000.000,-
(Sepuluh juta rupiah) sampai dengan Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah)
 Surat pesanan yang ditanda tangani oleh PPTK
 Faktur
 Kuitansi pembayaran
 Pada kuitansi pembayaran harus diketahui oleh pengurus barang, yang menyatakan bahwa
barang diterima cukup dan dalam keadaan baik adan lengkap
 Bukti setor pajak
 Dokumentasi/foto

2. SPK digunakan untuk :

a. Pekerjaan konstruksi dan pengadaan barang/jasa sampai dengan Rp. 200.000.000,- (Dua ratus
juta rupiah)
b. Pekerjaan jasa konsultasi dengan nilai sampai dengan Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta
rupiah)
 Kuitansi pembayaran
 Ringkasan kontrak
 Berita acara pemeriksaan barang dan serah terima barang
 Berita acara pembayaran
 Dokumentasi/foto
 Invoice (untuk konsultasi)
 Bukti setor pajak

3. Kontrak (hasil pelelangan/tender) digunakan untuk :

a. Pekerjaan konstruksi dan pengadaan barang/jasa lainnya dengan nilai diatas Rp. 200.000.000,- (Dua
ratus juta rupiah)
b. Pekerjaan jasa konsultasi dengan nilai diatas Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah)

 Kuitansi pembayaran
 Ringkasan kontrak
 Berita acara pemeriksaan barang dan serah terima barang
 Berita acara pembayaran
 Dokumentasi/foto
 Invoice (untuk konsultasi)
 Bukti setor pajak

4. Pengadaan barang/jasa melalui E-Purchasing berdasarkan E-Catalogue (Katalog elektronik)

a. Tanda bukti perjanjian, berupa :
 Bukti pembelian, untuk pengadaan barang/jasa yang nilainya sampai dengan Rp.
10.000.000,- (Sepuluh juta rupaih)
 Kuitansi untuk pengadaan barang/jasa yang nilainya sampai dengan Rp. 50.000.000,- (Lima
puluh juta rupiah)
 Surat perintah kerja (SPK), untuk pengadaan barang/jasa yang nilainya sampai dengan Rp.
200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah)
 b. Surat pemesanan
c. Berita acara negosiasi terhadap barang/jasa yang memerlukan negosiasi

Catatan :
Untuk Pembayaran diatas 50.000.000,- dilakukan melalui LS

Padang, April 2020

Direktur

dr. Hj. Herlin Sridiani

NIP.19710118 200212 2 002
 ALUR/BAGAN
PROSES VERIFIKASI SPJ APBD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PADANG
TAHUN 2019

DIREKTUR

KABID
KEUANGAN

VERIFIKASI/
KASI KEUANGAN

PPTK

Padang, April 2020

Direktur

dr. Hj. Herlin Sridiani

NIP.19710118 200212 2 002
Contoh Kwitansi :

No rekening khusus
covid

Setiap SPJ disebutkan Disebutkan kegiatan

Pembayaran Belanja Tidak
Terduga Penanganan Covid 19 sesuai dengan DPA
pada RSUD dr Rasidin (Waktu disebutkan)
Padang

Jika membeli barang,

jgn lupa ttd pengurus
barang
 Tambahan kelengkapan SPJ untuk Belanja Tidak Terduga Penanganan Covid 19 :
1. Pengadaan Barang dan Jasa :
a. Kwitansi sesuai contoh
b. Faktur
c. Surat pesanan
d. SPMK
e. Surat Undangan kepada rekanan/pihak ketiga
f. Spesifikasi teknis yang ditanda tangani oleh PPK
g. Surat Penawaran Harga oleh rekanan/pihak ketiga
h. Surat pernyataan Kewajaran Harga oleh rekanan/pihak ketiga
i. Berita Acara Serah Terima Barang
j. Berita Acara Pemeriksaan Barang (BAPB)
k. Berita Acara Negosiasi yang ditanda tangani oleh PPK
l. Surat Perjanjian antara PPK dengan rekanan/pihak ketiga
m. Dokumentasi/foto

2. Insentif Petugas :
a. Kwitansi Pembayaran
b. Jadwal dinas
c. Absensi
d. No Rekening
e. SK dalam Kepanitiaan/Tim

3. Hotel Petugas
 Kuitansi pembayaran
 Bill hotel
 SPK (kegiatan yang dilaksanakan digedung/wisma/hotel)
 Daftar hadir petugas yang ditulis oleh yang bersangkutan
 Jadwal Petugas
 Dokumentasi kegiatan

Catatan :
Untuk Belanja Modal :
 Belanja Alat Kesehatan
 Belanja Alat Kebutuhan Pendukung
Berdasarkan konsultasi dengan Inspektorat Kota Padang menggunakan e-catalog
Contoh Surat Undangan kepada rekanan/pihak ketiga

PEMERINTAH KOTA PADANG

RSUD dr. RASIDIN PADANG
Jl. Air Paku Sei. Sapih Padang Telp (0751) 499158

Nomor : 445. /RSUD.P/IV/2020 Padang, April 2020

Lampiran : -
Perihal : Undangan

Kepada Yth.
Pimpinan (……………………)
di
Padang

Dengan ini selaku Pengguna Anggaran (Tanggap Darurat Bencana Corona Virus Disease 19) pada
RSUD dr Rasidin Padang, untuk itu mengundang saudara yang dianggap mampu melaksanakan
pekerjaan dan diharapkan mengikuti proses pengadaaan peralatan/barang (…….……..) dengan
jadwal :
Tanggal : (disesuaikan)
Jam : (disesuaikan)
Tempat : (disesuaikan)

Demikianlah disampaikan atas perhatian serta kehadiran Saudara di ucapkan terima kasih.

Pengguna Anggaran

dr.Hj Herlin Sridiani,M.Kes

NIP.19710118 200212 2 002
Contoh Spesifikasi Teknis :

SPESIFIKASI TEKNIS

Uraian Spesifikasi Teknis yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan :

Sprayer/Alat Semprot Elektrik :

 Bahan Plastik

 Logam

 Warna biru dan putih

 Tipe radin RD 16

Tanggap Darurat Covid – 19

PPK

Syaiful Andri, SE,MM

NIP. 19801212 200212 1 008
 Contoh Berita Acara Negosiasi
PEMERINTAH KOTA PADANG
RSUD dr. RASIDIN PADANG
Jl. Air Paku Sei. Sapih Padang Telp (0751) 499158

BERITA ACARA NEGOSIASI

Nomor : 454. /VI/ RSUD.P/2020

Pada hari ini ……., tanggal ……, bulan ………, tahun 2020 , Pejabat Pembuat Komitmen Teknis Kegiatan
Tanggap Darurat Bencana Corona Virus Disease 2019, bertempatan di ruang Kantor RSUD dr Rasidin Padang,
yang dihadiri oleh rekanan penawar, telah mengadakan Rapat Negosiasi Harga terhadap pekerjaan tersebut dengan
hasil sebagai berikut :

1. Rekanan yang diundang untuk mengikuti acara klarifikasi dan negosiasi yang dimaksud adalah (nama
perusahaan rekanan), karena secara teknis memenuhi syarat, serta harga penawarannya wajar dan
menguntungkan Negara
2. Sebelum acara klarifikasi dan negosiasi dilaksanakan, maka kepada perusahaan yang bersangkutan
dijelaskan/diterangkan uraian dari pekerjaan yang akan dilaksanakan, khususnya mengenai teknik
pelaksanaan pekerjaan tersebut
3. Setelah diadakan pembahasan dengan seksama terhadap penawaran yang diajukan rekanan dengan harga
Owner Estimate (OE), serta membandingkan harga satuan penawaran dengan harga satuan Owner Estimate
maka panitia menetapkan harga pekerjaan diatas sebagai berikut :

Harga Penawaran Pembanding Harga (Rp.)

Harga Harga Harga
No Nama Perusahaan Nama Pekerjaan Penawaran Penawaran Kesepakatan
Terkoreksi

Dari harga hasil negosiasi tersebut diatas , (nama perusahaan rekanan) menyatakan sanggup mengerjakan dan
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jangka waktu dan dokumen spesifikasi yang telah ditetapkan dengan harga
kesepakan sebesar Rp. (………………………..) sudah termasuk pajak.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggap Darurat Covid – 19

PPK

Syaiful Andri, SE,MM

NIP. 19801212 200212 1 008

Contoh Surat Penawaran Harga

 [KOP PERUSAHAAN REKANAN]
Alamat :

Nomor : Padang, April 2020

Lampiran : -
Perihal : Penawaran Harga

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran
RSUD dr Rasidin Padang
di-
Padang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Sehubungan dengan permintaan penawaran harga tentang Pengadaan Peralatan (disebutkan nama alat yang
ditawarkan oleh rekanan) untuk Tanggap Darurat Bencana Corona Virus Disease 2019 pada RSUD dr Rasidin
Padang, maka bersama ini kami ajukan kepada Bapak Penawaran Harga untuk harga tersebut sebesar Rp………
Dimana jumlah penawaran tersebut termasuk PPN 10%.
Demikianlah surat penawaran ini kami ajukan kepada Bapak, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,

(Nama Pimpinan Perusahaan)

(Cap Perusahaan)

Contoh Surat Pernyataan Kewajaran Harga

 [KOP PERUSAHAAN REKANAN]
Alamat :

Surat Pernyataan Kewajaran Harga

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa harga yang kami tawarkan kepada RSUD dr Rasidin
Padang sesuai surat undangan no. …….. pada tanggal ……………… , adalah wajar (tidak ada
mark up).

Jika dikemudian hari ditemukan bahwa harga yang kami tawarkan tersebut tidak wajar (ada
mark up), maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Padang,

(Nama Pimpinan Perusahaan)

(Cap Perusahaan)