Juklak Apbd Ta 2019 Dinkesprov Jateng

1
2
PETUNJUK PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2019
PENDAHULUAN
Dalam rangka menjamin kelancaran, efisiensi dan efektivitas serta mewujudkan tertib
administrasi pelaksanaan kegiatan pemerintahan dan pembangunan yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2019, Jajaran Dinas kesehatan Provinsi Jawa Tengah berkomitmen untuk
melakukan pelaksanaan anggaran secara profesional dan akuntabel guna
mewujudkan good governance. Dalam tatanan pemerintahan Provinsi Jawa Tengah,
tata kelola keuangan ditetapkan dengan Peraturan Gubernur Nomor 91 Tahun 2018
Tanggal 27 Desember 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2019.
Sebagai acuan dalam implementasi di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah,
diperlukan petunjuk pelaksanaan (Juklak) penatausahaan administrasi keuangan
Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Tahun 2019. Secara khusus Juklak
ini mengatur tentang :
A. Ketentuan Umum, yang meliputi tujuan dan ruang lingkup, pengorganisasian,
tugas dan wewenang pejabat pengelola keuangan, pelaksanaan anggaran
pendapatan, pelaksanaan anggaran belanja, pelaksanaan akuntansi
B. Penata Usahaan Keuangan Pengadaan Barang/Jasa
C. Pengajuan/Pembayaran Kegiatan
D. Perjalanan Dinas
E. Ketentuan Administrasi Keuangan
3
A. KETENTUAN UMUM
1. Tujuan dan Ruang Lingkup
a. Tujuan umum
Sebagai petunjuk pelaksanan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah
bagi Pengguna Anggaran, Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara dan
pelaksana kegiatan APBD Tahun 2019 di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah.
b. Tujuan Khusus:
1) Untuk kesamaan pemahaman dalam pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
2) Untuk keterpaduan dalam pelaksanaan kegiatan yang tepat waktu, tepat
mutu, tepat sasaran dan manfaat.
3) Untuk terwujudnya tata kelola keuangan yang efektif, efisien, rasional, tertib
dan dapat dipertanggungjawabkan.
c. Ruang Lingkup
Petunjuk Pelaksanaan APBD di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah,
hanya dipergunakan untuk pengelolaan keuangan di Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019.
2. Pengorganisasian
Pengelola Keuangan Daerah pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
terdiri atas:
a. Pejabat Pengguna Anggaran / Pengguna Barang.
b. Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Barang.
c. Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)
d. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ).
e. Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD ( PPK-SKPD ).
f. Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran
g. Bendahara Penerimaan Pembantu
h. Bendahara PengeluaranPembantu
i. Bendahara Pengeluaran Pembantu Gaji/Pembuat Dokumen, Pembuat
dokumen Bendahara Pengeluaran.
j. Pembantu Verifikasi, Akuntasi dan Pelaporan.
4
k. Pelaksana kegiatan.
l. Pelaksana Administrasi keuangan.
3. Tugas Masing-Masing Pejabat Pengelola Keuangan

a. Tugas Pejabat Pengguna Anggaran / Pengguna Barang
Tugas Pejabat Pengguna Anggaran/Pengguna Barang, meliputi :
1) menyusun RKA-SKPD;
2) menyusun DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD;
3) melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban
anggaran belanja;
4) melaksanakan anggaran SKPD yang dipimpinnya;
5) melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran;
6) melaksanakan pemungutan penerimaan bukan pajak;
7) mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan pihak lain dalam batas
anggaran yang telah ditetapkan;
8) menandatangani SPM;
9) menandatangani SPTB;
10) menyusun SKPP;
11) mengelola utang dan piutang yang menjadi tanggung jawab SKPD yang
dipimpinnya;
12) mengelola barang milik daerah/kekayaan daerah yang menjadi
tanggungjawab SKPD yang dipimpinnya;
13) menyusun dan menyampaikan laporan keuangan SKPD yang
dipimpinnya;
14) mengesahkan laporan pertanggungjawaban bendahara setelah diverifikasi
PPK-SKPD;
15) mengawasi pelaksanaan anggaran SKPD yang dipimpinnya;
16) melaksanakan tugas-tugas Pejabat PA/PB lainnya berdasarkan kuasa
yang dilimpahkan oleh Gubernur; dan
17) bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada
huruf a sampai dengan huruf p kepada Gubernur melalui Sekretaris
Daerah.
18) Apabila terjadi pergantian pejabat PA/PB, berlaku sejak tanggal
pelantikan.
5
Apabila terjadi pergantian pejabat yang sekaligus memiliki kewenangan
sebagaimana dimaksud diatas, kewenangan dimaksud berlaku sejak
tanggal pelantikan.
Apabila Pejabat PA/PB berhalangan sementara, yang bersangkutan
mengusulkan kepada Gubernur untuk menetapkan pejabat sementara
yang diberi kewenangan sebagai Pejabat PA/PB
Kewenangan pejabat sementara PA/PB mulai berlaku sejak keputusan
penunjukan pejabat pelaksana tugas.
b. Tugas Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang

Pejabat PA/PB dalam melaksanakan tugas-tugas dapat melimpahkan
sebagian kewenangannya kepada kepala unit kerja pada SKPD selaku
KPA/KPB.
Pelimpahan sebagian kewenangan ditetapkan oleh Gubernur atas usul
kepala SKPD didasarkan atas pertimbangan kesesuaian dengan tupoksi
jabatan, besaran SKPD, besaran jumlah uang yang dikelola, beban kerja,
lokasi, kompetensi dan/atau rentang kendali dan pertimbangan objektif
lainnya.
Tugas Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang,
meliputi :
1) Melakukan tindakan/kegiatan yang mengakibatkan pengeluaran atas
beban anggaran belanja;
2) Melaksanakan anggaran unit kerja yang dipimpinnya;
3) Melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran;
4) Mengadakan Ikatan/Perjanjian kerjasama dengan pihak lain dalam
batasanggaran yang telah ditetapkan;
5) Menandatangani SPM;
6) Mengawasi pelaksanaan anggaran unit kerja yang dipimpinnya;dan
7) Melaksanakan tugas-tugas pejabat KuasaPengguna Anggaran lainnya
dan bertanggung jawab berdasarkan kuasa yang dilimpahkan oleh
pejabat Pengguna Anggaran / Pengguna Barang.
6
Pejabat yang dapat diusulkan/ditunjuk sebagai KPA/KPB adalah Pejabat
Eselon III pada Badan/Dinas/Sekretariat DPRD/UPT/Balai;
KPA/KPB bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada
PA/PB.Apabila terjadi pergantian Pejabat, kewenangan berlaku sejak
tanggal pelantikan.Apabila terjadi kekosongan KPA/KPB, maka
kewenangannya kembali kepada PA .
c. TugasPejabat Pembuat Komitmen (PPKom)

Dalam rangka Pengadaan Barang/Jasa, PA/KPA bertindak sebagai PPKom
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di Bidang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah.
Tugas pokok dan kewenangan Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom):
1) Memeriksa Rencana Umum Pengadaan (RUP) yang dikeluarkan oleh PA;
2) Menyusun Rencana Pelaksanaan Pengadaan (RPP);
3) Menetapkan rencana pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa yang meliputi:
a) Spesifikasi teknis Barang/Jasa;
b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan
c) Rancangan Kontrak.
4) Menerbitkan Surat Penunjukkan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ);
5) Menandatangani SPK/Kontrak;
6) Mengendalikan pelaksanaan SPK/Kontrak (dibantu oleh pengelola
program);
7) Melaporkan pelaksanaan/penyelesaian Pengadaan Barang/Jasa kepada
PA/KPA;
8) Menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa kepada PA/KPA
dengan Berita Acara Penyerahan;
9) Melaporkan kemajuan pekerjaan termasuk penyerapan anggaran dan
hambatan pelaksanaan pekerjaan kepada PA/KPA setiap bulan;
10) Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa.
11) Selain tugas pokok dan kewenangan sebagaimana dimaksud diatas, dalam
hal diperlukan, PPKom dapat:
a) Mengusulkan kepada PA/KPA:
(1) Perubahan paket pekerjaan; dan/atau
7
(2) Perubahan jadwal kegiatan pengadaan;
b) Menetapkan tim pendukung;
(1) Menetapkan tim atau tenaga ahli pemberi penjelasan teknis
(aanwijzer) untuk membantu tugas ULP; dan
(2) Menetapkan besaran Uang Muka yang akan dibayarkan kepada
Penyedia Barang/Jasa.
12) Tambahan :
a) Kegiatan yang dilaksanakan di Pokja Provinsi (PPKom dibantu oleh
Sekretariat pengadaandi Dinas Kesehatan dan UPT) untuk pembuatan
SPPBJ dan Kontrak..
b) Penyelesaian administrasi SPP/SPM Pengadaan secara Langsung
dibantu oleh Pelaksana Kegiatan didampingi Bendahara Pengeluaran
Pembantu, pejabat pengadaan dan PPHP.
c) Khusus pada kegiatan pertemuan, PPKom memerintahkan PPHP agar
dapat melaksanakan pemeriksaan pekerjaan.
d) PPKom dapat membuat surat pendelegasian ke Tim Teknis untuk
melakukan pemeriksaan pekerjaan (Surat pendelegasian memuat
rincian pekerjaan apa saja yang didelegasikan)
d. Tugas Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) SKPD

PA/KPA dalam melaksanakan program dan kegiatan dapat menunjuk Pejabat
Eselon III atau Eselon IV selaku PPTK. Penunjukan pejabat berdasarkan
pertimbangan kompetensi jabatan, anggaran kegiatan, beban kerja, lokasi,
dan/atau rentang kendali dan pertimbangan objektif lainnya.PPTK yang
ditunjuk oleh Pejabat PA bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya
kepada PA. PPTK yang ditunjuk oleh KPA bertanggung jawab atas
pelaksanaan tugasnya kepada KPA.
Tugas Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) meliputi :
1) mengendalikan pelaksanaan kegiatan;
2) melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan;
3) menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran pelaksanaan
kegiatan mencakup dokumen administrasi kegiatan maupun dokumen
administrasi yang terkait dengan persyaratan pembayaran yang ditetapkan
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
8
4) membantu PPKom dalam pengadaan barang/jasa;
5) menandatangani bukti pengeluaran belanja atas nama PA/KPA
berdasarkan kewenangan yang diberikan PA/KPA;
6) mempertanggungjawabkan kepada Bendahara Pengeluaran/ Bendahara
Pengeluaran Pembantu paling lama 15 (lima belas) hari kerja setelah uang
muka kerja/panjar diterima; dan
7) melaporkan hasil pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada angka
1) sampai dengan angka 6) kepada PA/KPA.
Apabila PPTK berhalangan sementara, ditunjuk pejabat sementara yang
diberi kewenangan sebagai PPTK. Apabila terjadi pergantian pejabat,
pejabat baru melaksanakan kewenangan selaku PPTK berlaku sejak
tanggal pelantikan. Apabila terjadi kekosongan PPTK dalam melaksanakan
program dan kegiatan, maka kewenangan kembali kepada PA/KPA.
e. Tugas Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD (PPK – SKPD)

Kepala SKPD dalam melaksanakan anggaran yang dimuat dalam DPA-SKPD
menetapkan pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan pada
SKPD sebagai PPK-SKPD. Pejabat yang dapat ditetapkan sebagai PPK-
SKPD adalah : Sekretaris SKPD pada Badan/Dinas/Inspektorat;
Tugas Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD (PPK-SKPD) meliputi:
1) meneliti kelengkapan SPP-LS pengadaan barang dan jasa yang
disampaikan oleh Bendahara Pengeluaranan disiapkan oleh PPTK;
2) meneliti kelengkapan SPP-UP, SPP-GU, SPP-TU dan SPP-LS gaji dan
tunjangan PNS serta penghasilan lainnya yang ditetapkan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang diajukan oleh Bendahara
Pengeluaran;
3) melakukan verifikasi SPP;
4) menyiapkan SPM;
5) melaksanakan akuntansi SKPD;
6) menyiapkan laporan keuangan SKPD; dan
7) melaksanakan verifikasi atas SPJ yang disampaikan oleh Bendahara
Penerimaan/Pengeluaran.
Pelaksanaan verifikasi atas SPJ sebagaimana dimaksud angka 7),
dilakukan dengan cara:
9
a) meneliti kelengkapan dokumen SPJ dan keabsahan bukti-bukti
penerimaan/pengeluaran yang dilampirkan;
b) menguji kebenaran perhitungan atas penerimaan/pengeluaran per-
rincian obyek;
c) menghitung pengenaan PPN/PPh atas beban pengeluaran; dan
d) mengajukan Laporan SPJ yang telah diverifikasi kepada PA untuk
disahkan.
PPK-SKPD mengusulkan petugas yang melaksanakan fungsi pembuatan
SPM, verifikasi dan akuntansi kepada PA.
Berdasarkan beban kerja, lokasi, dan/atau rentang kendali dan pertimbangan
objektif lainnya PPK-SKPD dapat mengusulkan 1 (satu) orang petugas yang
melaksanakan fungsi pembuatan SPM dan verifikasi pada UPT.
Petugas pembuatan SPM dan verifikasi pada UPT bertanggungjawab kepada
PPK-SKPD. PPK-SKPD tidak dapat merangkap sebagai KPA, pejabat yang
bertugas melakukan pemungutan penerimaan daerah, bendahara, dan/atau
PPTK.
Apabila PPK-SKPD berhalangan sementara, ditunjuk pejabat sementara yang
diberi kewenangan sebagai PPK-SKPD. Apabila terjadi pergantian pejabat,
pejabat baru melaksanakan kewenangan selaku PPK-SKPD berlaku sejak
kekosongan PPK-SKPD dalam melaksanakan fungsi tata usaha tanggal
pelantikan. Apabila terjadi kekosongan PPK-SKPD, maka ditunjuk pejabat
yang diberi kewenangan sebagai PPK-SKPD.
f. Tugas Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran

1) Bendahara Penerimaan
Gubernur atas usul Kepala BPKAD menetapkan Bendahara
Penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu dan Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu untuk melaksanakan
tugas kebendaharawanan dalam rangka pelaksanaan anggaran pada
SKPD dan PPKD.
Penetapan Bendahara Penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu
dan Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.
10
Bendahara Penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu dan
Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu yang
diusulkan dan ditetapkan sebagai bendahara memperhatikan syarat-
syarat sebagai berikut :
a) serendah-rendahnya menduduki golongan II/c; dan
b) pernah mengikuti bintek/pelatihan/sosialisasi/memahami tentang
keuangan daerah.
Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran baik secara
langsung maupun tidak langsung dilarang melakukan kegiatan
perdagangan, pekerjaan pemborongan dan penjualan jasa atau bertindak
sebagai penjamin atas kegiatan/pekerjaan/penjualan, serta membuka
rekening/ giro pos atau menyimpan uang pada suatu bank atau lembaga
keuangan Iainnya atas nama pribadi.
Pada SKPD hanya terdapat 1 (satu) Bendahara Penerimaan. Bendahara
Penerimaan SKPD mempunyai tugas menerima, menyimpan,
menyetorkan, menatausahakan dan mempertanggungjawabkan uang
pendapatan daerah dalam rangka pelaksanaan APBD pada SKPD.
Untuk melaksanakan tugas, Bendahara Penerimaan SKPD berwenang:
a) menerima penerimaan yang bersumber dari pendapatan asli daerah;
b) menyimpan seluruh penerimaan;
c) menyetorkan penerimaan dari pihak ketiga ke Rekening Kas Umum
Daerah paling lambat akhir jam kerja operasional Bank Jateng;
d) mendapatkan bukti transaksi atas pendapatan yang diterima melalui
bank;
e) menerima dan memverifikasi pertanggungjawaban yang dibuat oleh
Bendahara Penerimaan Pembantu; dan
f) melakukan pencocokan kas yang dikelola oleh Bendahara Penerimaan
Pembantu sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan yang
dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Kas dilampiri register
penutupan kas.
Dalam hal obyek pendapatan daerah tersebar secara geografis sehingga
wajib pajak dan/atau wajib retribusi mengalami kesulitan dalam membayar
kewajibannya, dapat ditunjuk 1 (satu) atau lebih Bendahara Penerimaan
11
Pembantu SKPD untuk melaksanakan tugas dan wewenang Bendahara
Penerimaan SKPD.
Dalam melaksanakan tugasnya, Bendahara Penerimaan/Bendahara
Penerimaan Pembantu dapat dibantu oleh kasir penerima uang dan
pencatat pembukuan sebagai Pembantu Bendahara Penerimaan/
Pembantu Bendahara Penerimaan Pembantu yang ditetapkan oleh
Kepala SKPD.
Kasir penerimaan dapat diberikan kuasa oleh Bendahara
Penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu untuk menyetorkan
penerimaan ke Rekening Kas Umum Daerah.
Penyetoran penerimaan melaporkan kepada Bendahara
Penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu paling lambat akhir hari
kerja berkenaan.
Apabila terjadi kekosongan Bendahara Penerimaan/Bendahara
Penerimaan Pembantu dalam melaksanakan tugas kebendaharawanan
penerimaan maka PA mengusulkan penggantinya.
2) Bendahara Pengeluaran
Pada SKPD hanya terdapat 1 (satu) Bendahara Pengeluaran.
Bendahara Pengeluaran SKPD mempunyai tugas menerima, menyimpan,
membayarkan, menatausahakan dan mempertanggungjawabkan uang
untuk keperluan belanja daerah dalam rangka pelaksanaan APBD pada
SKPD yang bersangkutan.
Dalam melaksanakan tugas Bendahara Pengeluaran SKPD berwenang :
a) mengajukan permintaan pembayaran menggunakan SPP UP/GU/TU
dan LS;
b) menerima dan menyimpan uang persediaan;
c) melaksanakan pembayaran dari uang persediaan yang dikelolanya;
d) menolak perintah bayar dari Pejabat PA/KPA yang tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan;
e) meneliti kelengkapan dokumen pendukung SPP LS yang siapkan oleh
PPTK;
f) mengembalikan dokumen pendukung SPP LS kepada PPTK, apabila
dokumen tersebut tidak memenuhi syarat dan/atau tidak lengkap;
12
g) menerima dan memverifikasi pertanggungjawaban yang dibuat oleh
Bendahara Pengeluaran Pembantu;
h) menandatangani SPTB; dan
i) melakukan pencocokan kas yang dikelola oleh Bendahara Pengeluaran
Pembantu sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan yang
dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Kas dilampiri register
penutupan kas.
Dalam hal PA melimpahkan sebagian kewenangannya kepada KPA,
dapat ditunjuk 1 (satu) Bendahara Pengeluaran Pembantu SKPD untuk
melaksanakan sebagian tugas dan wewenang Bendahara Pengeluaran
SKPD.
Bendahara Pengeluaran Pembantu mempunyai wewenang :
a) mengajukan permintaan pembayaran menggunakan SPP TU dan LS
b) menerima dan menyimpan tambah uang persediaan;
c) melaksanakan pembayaran dari tambah uang persediaan yang
dikelolanya;
d) menolak perintah bayar dari KPA yang tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan;
e) meneliti kelengkapan dokumen pendukung SPP LS yang disiapkan oleh
PPTK;
f) mengembalikan dokumen pendukung SPP LS kepada PPTK, apabila
dokumen tersebut tidak memenuhi syarat dan/atau tidak lengkap; dan
g) menandatangani SPTB.
Selain kewenangan diatas untuk Bendahara Pengeluaran Pembantu pada
UPT juga mempunyai wewenang:
a) mengajukan permintaan pembayaran menggunakan SPP UP dan GU;
dan
b) menerima dan menyimpan uang persediaan.
Dalam melaksanakan tugasnya, Bendahara Pengeluaran/Bendahara
Pengeluaran Pembantu dapat dibantu oleh kasir pengeluaran, pembuat
dokumen, pencatat pembukuan, pembuat daftar gaji dan pembuat laporan
gaji sebagai Pembantu Bendahara Pengeluaran/Pembantu Bendahara
Pengeluaran Pembantu.
13
Apabila terjadi kekosongan Bendahara Pengeluaran/Bendahara
Pengeluaran Pembantu dalam melaksanakan tugas kebendaharawanan
pengeluaran maka PA mengusulkan penggantinya.
g. Tugas Pelaksana Kegiatan
Pelaksana Kegiatan adalah Pegawai yang melakukan kegiatan / perjalanan di
subag atau seksi, bertanggung jawab untuk menyelesaikan administrasi
keuangan secara pribadi.(max 3 hari kerja setelah kegiatan selesai, bila
melebihi batas tersebut PPTK berhak menunda kegiatan selanjutnya)
h. Tugas Pelaksana Administrasi Keuangan
Pelaksana Administrasi/keuangan adalah pegawai yang ditunjuk di
subbag/seksi dalam menyelesaikan masalah penatausahaan pengelolaan
keuangan, bertugas sebagai :
1) Penghubung Subbag/seksi dengan Bendahara/Bendahara Pembantu.
2) Meneliti , memeriksa, merinci ,mencocokkan kelengkapan SPJ
subbag/seksi.
4. Pelaksanaan Anggaran Pendapatan

a. Pendapatan yang direncanakan merupakan perkiraan yang terukur secara
rasional yang dapat dicapai untuk setiap sumber pendapatan.
b. SKPD dilarang melakukan pungutan selain dari yang ditetapkan dalam
Peraturan Daerah.
c. SKPD penghasil dilarang menggunakan secara langsung penerimaannya
untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran.
d. Semua penerimaan daerah dalam tahun anggaran yang bersangkutan harus
dimasukkan dalam APBD dan dilaksanakan melalui Rekening Kas Umum
Daerah yang ditempatkan pada Bank Jateng dengan ketentuan:
1) Setiap pendapatan harus didukung oleh bukti yang lengkap dan sah;
2) Penerimaan SKPD harus disetorkan ke Rekening Kas Umum Daerah
setiap hari selambat-lambatnya akhir jam kerja operasional Bank Jateng.
3) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 2), dikecualikan untuk
penerimaan yang diterima setelah pelayanan Kas pada Bank Jateng tutup
disetor paling lambat pada akhir hari kerja berikutnya.
4) Penyetoran ke Bank Jateng dapat dilakukan melalui Cabang Utama,
Cabang, Cabang Pembantu, Kantor Kas dan Kantor Kas Pembantu.
14
e. Bendahara Penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu dapat membuka
rekening bank sesuai dengan kebutuhan.
f. Bendahara Penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu tidak
diperbolehkan membuka rekening dengan atas nama pribadi dengan tujuan
pelaksanaan APBD.
g. Rekening dimaksud pada huruf (e) dioperasikan sebagai rekening bersaldo
nihil yang seluruh penerimaan dilimpahkan ke Rekening Kas Umum Daerah
pada setiap akhir hari kerja berkenaan sebagaimana yang ditetapkan dalam
perjanjian dengan Bank Umum bersangkutan.
h. Bendahara Penerimaan pada SKPD wajib mempertanggungjawabkan secara
administratif atas pengelolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya dengan
menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerimaan kepada PA melalui
PPK-SKPD paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
i. Bendahara Penerimaan pada SKPD wajib mempertanggungjawabkan secara
fungsional atas pengelolaan uang yang menjadi tanggungjawabnya dengan
menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerimaan kepada Badan
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah selaku BUD paling lambat tanggal
10 (sepuluh) bulan berikutnya.
j. Bendahara Penerimaan Pembantu wajib menyelenggarakan penatausahaan
terhadap seluruh penerimaan dan penyetoran atas penerimaan yang menjadi
tanggung jawabnya.
k. Bendahara Penerimaan Pembantu wajib menyampaikan laporan
pertanggungjawaban administratif kepada Bendahara Penerimaan paling
lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
l. Bendahara Penerimaan melakukan verifikasi, evaluasi dan analisis atas
laporan pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan Pembantu.
m.Bendahara Penerimaan membuat berita acara rekonsiliasi penerimaan kas
paling lambat 7 (tujuh) hari kerja bulan berikutnya dan dikirimkan kepada
BPKAD Bidang Perbendaharaan dan Kas Daerah.
n. Bendahara Penerimaan Pembantu berkewajiban menyampaikan tembusan
laporan target dan realisasi pendapatan kepada UP2D di wilayah kerjanya
paling lambat tanggal 2 (dua) bulan berikutnya.
15
5. Pelaksanaan Anggaran Belanja
a. Jumlah belanja yang dianggarkan dalam setiap kode rekening dalam DPA
merupakan batas tertinggi untuk setiap belanja.
b. Revisi/pergeseran anggaran dalam DPA dapat dilaksanakan melalui
mekanisme RKA Perubahan.
c. Setelah DPPA disahkan, tidak diperkenankan melakukan revisi Rincian
Anggaran Belanja (RAB).
d. Dalam meng-SPJ kan belanja harus sesuai dengan kode rekening yang ada,
e. Contoh : Honorarium PNS tidak bisa di SPJ kan sebagai honorarium non PNS.
f. Setiap pengeluaran belanja harus didukung dengan bukti yang lengkap dan
sah.
g. Bukti sebagaimana pada huruf (f) harus mendapat pengesahan oleh pejabat
yang berwenang dan bertanggungjawab atas kebenaran material yang timbul
dari penggunaan yang dimaksud.
h. Uang muka kerja / panjar harus dipertanggungjawabkan kepada Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu maksimal 15 (Lima belas)
hari kerja setelah uang muka / panjar diterima.
i. Dalam hal pertanggungjawaban Uang Muka/Panjar melebihi batas waktu,
KPA berhak mengambil kebijakan pengelolaan sisa Uang Muka/Panjar, atas
usulan PPTK.
j. Uang Muka/Panjar diberikan sebesar 80% dari jumlah pengajuan Uang
Muka/Panjar.
k. Keterlambatan penyampaian laporan pertanggungjawaban fungsional, maka
penerbitan SP2D-GU berikutnya ditunda.
l. Bendahara Pengaluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu yang mengelola
uang persediaan dapat mengajukan SPP-TU apabila terdapat kebutuhan
belanja yang sifatnya mendesak atau kegiatan sesuai jadwal harus segera
dilaksanakan sedangkan uang persediaan tidak mencukupi karena sudah
direncanakan untuk kegiatan yang lain;
m.Bendahara Pengeluaran Pembantu yang tidak mengelola uang persediaan
dalam rangka melaksanakan rencana kegiatan mengajukan SPP-TU.
16
B. PENATAUSAHAAN KEUANGAN PENGADAAN BARANG/JASA
1. Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa
a. PA membuat dan mengumumkan Rencana Umum Pengadaan (RUP) dibantu
oleh admin SIRUP (Sistim Informasi Rencana Umum Pengadaan)
berdasarkan usulan masing-masing bidang/UPT.
b. Perencanaan umum dilakukan oleh Kepala Bidang dan Sekretaris dituangkan
dalam Rencana Kerja Operasional ( RKO ) pada bulan Januari.
c. Perencanaan teknis meliputi penetapan spesifikasi barang/jasa dan HPS
disiapkan pengelola program, diketahui Kasi/Kasubbag dan disetujui Kepala
Bidang / Sekretaris/Kepala UPT.
d. Penyusunan jadual kegiatan pengadaan barang dan jasa dilakukan bersama
dengan Panitia/Pejabat Pengadaan Barang Jasa di Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Tengah yang ditetapkan secara tersendiri dengan Surat Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.
e. Perencanaan pekerjaan dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen, yang
telah disiapkan oleh PPTK. Apabila didalam pelaksanaan pekerjaan yang
direncanakan memerlukan penyedia barang/jasa, maka PPTK dapat
menghubungiPanitia/Pejabat Pengadaan barang/jasa untuk melakukan
pemilihan penyedia barang/ jasa, dengan melampirkan:
1) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) / TOR yang ditanda tangani oleh PPTK
atas persetujuan atasan langsung PPTK, setidaknya berisi:
a) Uraian kegiatan meliputi: latar belakang, maksud dan tujuan, besaran /
sumber pendanaan serta tenaga yang diperlukan;
b) Jadual pelaksanaan pekerjaan / kegiatan dari mulainya hingga
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan;
c) Data penunjang yang terkait dengan pelaksanaan pekerjaan;
d) Tujuan dan ruang lingkup pekerjaan mengenai : tujuan yang ingin
dicapai, keluaran yang dihasilkan, peralatan dan material yang
disediakan oleh penyedia barang/jasa, perkiraan waktu dan tenaga ahli
yang diperlukan (jika menggunakan penyedia );
e) Jenis dan jumlah laporan/produk yang dihasilkan;
f) Fasilitas yang disediakan oleh pengguna barang/jasa;
2) Rencana AnggaranBiaya ( RAB ), yang berisi:
a) Rincian teknis pekerjaan yang diperlukan;
17
b) Rincian biaya pekerjaan mempertimbangkan harga pada indeks
Gubernur dan harga pasar terkini;
c) Tenaga Ahli/Peralatan/ Bahan-bahan tertentu jika diperlukan;
3) Segala keperluan administrasi pengadaan dan beban biaya yang timbul
akibat proses pengadaan barang / jasa tersebut, dibebankan pada APBD
Provinsi Jawa Tengah pada anggaran pekerjaan bersangkutan, dan PPTK
menugaskan salah satu stafnya untuk menangani administrasi pekerjaan,
termasuk pengetikan, pendaftaran peserta, pembagian/penerimaan
dokumen dan penyelenggaraan rapat, honor rapat beserta keperluan
lainnya.
4) Penyusunan Harga Perkiraan Sendiri
Harga Perkiraan Sendiri (HPS) disiapkan oleh Kepala Seksi/Kepala Sub
Bagian (Program) yang diketahui oleh PPTK dan disetujui oleh Kepala
Bidang/Sekretariat dan ditetapkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
(PPKom) didasarkan pada standarisasi harga yang telah ditetapkan oleh
Gubernur dan/atau harga pasar yang berlaku pada saat penyusunan,
dengan mempertimbangkan informasi:
a) Biaya Satuan yang dipublikasi secara resmi oleh BPS.
b) Informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh asosiasi
terkait atau sumber data yang dapat dipertanggungjawabkan.
c) informasi biaya satuan yang dipublikasikan secararesmi oleh asosiasi
terkait dan sumber data lainyang dapat dipertanggungjawabkan;
d) daftar biaya/tarif Barang/Jasa yang dikeluarkan oleh pabrikan/distributor
tunggal;
e) biaya Kontrak sebelumnya atau yang sedang berjalan dengan
mempertimbangkan faktor perubahan biaya;
f) inflasi tahun sebelumnya, suku bunga berjalan dan/atau kurs tengah
Bank Indonesia;
g) hasil perbandingan dengan Kontrak sejenis, baik yang dilakukan
dengan instansi lain maupun pihak lain;
h) perkiraan perhitungan biaya yang dilakukan oleh konsultan perencana
(engineer’s estimate);
i) Norma indeks; dan/atau
j) Informasi lain yang dapat dipertanggungjawabkan.
18
5) Dalam menyusun HPS telah mempertimbangkan/memperhitungkan :
a) Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
b) Keuntungan dan Biaya Overhead yang dianggap wajar bagi penyedia
6) PenetapanHPS:
a) paling lama 28 (dua puluh delapan) hari kerja sebelum batas akhir
pemasukan penawaran untuk pemilihan dengan pasca kualifikasi; atau
b) paling lama 28 (dua puluh delapan) hari kerja sebelum batas akhir
pemasukan penawaran ditambah dengan waktu lamanya proses
prakualifikasi untuk pemilihan dengan prakualifikasi.
2. Tugas Pokok dan KewenanganPejabat Pembuat Komitmen (PPKom),

Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan dan Panitia Pemeriksa Hasil
Pekerjaan (PPHP):
a. Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)
Tugas pokok dan kewenangan Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom):
1) Menetapkan rencana pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa yang
meliputi:
a) Spesifikasi teknis Barang/Jasa;
b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan
c) Rancangan Kontrak.
2) Menerbitkan Surat Penunjukkan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ);
3) Menandatangani SPK/Kontrak;
4) Melaksanakan SPK/ Kontrak dengan Penyedia Barang/Jasa;
5) Mengendalikan pelaksanaan SPK/Kontrak (dibantu oleh pengelola
program);
6) Melaporkan pelaksanaan/penyelesaian Pengadaan Barang/Jasa
kepada PA/KPA;
7) Menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa kepada PA/KPA
dengan Berita Acara Penyerahan;
8) Melaporkan kemajuan pekerjaan termasuk penyerapan anggaran dan
hambatan pelaksanaan pekerjaan kepada PA/KPA setiap triwulan; dan
9) Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa.
10) Selain tugas pokok dan kewenangan sebagaimana dimaksud diatas,
19
dalam hal diperlukan, PPKom dapat:
a) Mengusulkan kepada PA/KPA:
(1) Perubahan paket pekerjaan; dan/atau
(2) Perubahan jadwal kegiatan pengadaan;
b) Menetapkan tim pendukung;
c) Menetapkan tim atau tenaga ahli pemberi penjelasan teknis
(aanwijzer) untuk membantu tugas ULP; dan
d) Menetapkan besaran Uang Muka yang akan dibayarkan kepada
Penyedia Barang/Jasa.
11) Program/kegiatan yang dilaksanakan di Pokja Provinsi (PPKom dibantu
oleh ketua panitia/panitia di Dinas Kesehatan dan UPT) untuk
pembuatan SPPBJ dan Kontrak.
b. Panitia Pengadaan/ Pejabat Pengadaan (pasal 12 Perpres 16 tahun

2018)
Tugas pokok dan kewenangan Panitia Pengadaan/ Pejabat Pengadaan:
1) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang/Jasa;
2) Menetapkan Dokumen Pengadaan;
3) Menetapkan besaran nominal Jaminan Pelaksanaan;
4) Mengumumkan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di website Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, papan pengumuman resmi dan
menyampaikan LPSE/Portal Pengadaan Nasional; (pendelegasian dari
PPKom)
5) Menilai kualifikasi Penyedia Barang/Jasa melalui prakualifikasi atau
pascakualifikasi;
6) Melakukan evaluasi administrasi, teknis dan harga terhadap penawaran
yang masuk;
7) Khusus untuk Pejabat Pengadaan:
a) Menetapkan Penyedia Barang/Jasa untuk:
(1) Penunjukkan Langsung atau Pengadaan Langsung untuk paket
Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya yang
bernilai paling tinggi Rp.200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah);
(2) Penunjukkan Langsung atau Pengadaan Langsung untuk paket
Pengadaan Jasa Konsultansi yang bernilai paling tinggi
20
Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah);
(3) Melaksanakan E-purchasing yang bernilai paling banyak Rp.
200.000.000,- (dua ratus juta rupiah);
b) Menyerahkan dokumen asli pemilihan Penyedia Barang/Jasa
kepada PPKom;
8) Membuat laporan mengenai proses dan hasil Pengadaan kepada
Pengguna Angaran/Kuasa Pengguna Anggaran;
9) Memberikan pertanggungjawaban atas pelaksanaan kegiatan
Pengadaan Barang/Jasa kepada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran.
10) Dalam hal diperlukan Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan dapat
mengusulkan perubahan HPS dan perubahan spesifikasi teknis
pekerjaan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom).
c. Pejabat / Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (pasal 15 Perpres 16 Tahun

2018)
1) PjPHP memiliki tugas memeriksa administrasi hasil pekerjan pengadaan
barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya paling banyak Rp.
200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dan jasa konsultansi yang bernilai
paling banyak Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah);
2) PPHP memiliki tugas memeriksa administrasi hasil pekerjan pengadan
barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya paling sedikit diatas Rp.
200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dan jasa konsultansi yang bernilai
paling sedikit diatas Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah);
3) Melakukan pemeriksaan administratif proses pengadaan barang/jasa
sejak perencanaan pengadaan sampai dengan serah terima hasil
pekerjaan, meliputi dokumen program/penganggaran, surat penetapan
PPK, dokumen perencanaan penyedia, dokumen kontrak dan
perubahannya serta pengendaliannya, dan dokumen serah terima hasil
pekerjaan untuk pengadaan.
21
d. Tim Teknis
1) Bertugas untuk membantu, memberikan masukan dan melaksanakan
tugas tertentu terhadap sebagian atau seluruh tahapan pengadaan
barang/jasa;
2) Membuat laporan mengenai proses dan penerimaan hasil pekerjaan
kepada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran;
3) Memberikan pertanggungjawaban atas pelaksanaan kegiatan kepada
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
4) Membantu PPKom melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan
barang/jasa (permintaan PPKom)
5) Dalam hal pemeriksaan Barang/Jasa memerlukan keahlian teknis
khusus, dapat dibentuk tim/tenaga ahli yang ditetapkan PA/KPA, untuk
membantu pelaksanaan tugas tim teknis;
e. Metode Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Dinas Kesehatan Provinsi

Jawa Tengah Tahun 2019
1) Nominal < Rp. 5 milyar adalah pelelangan/seleksi sederhana dan
Pemilihan Langsung. (pelelangan sederhana untuk pemilhan barang/jasa
lainnya bernilai paling tinggi Rp. 5 milyar, pemilihan langsung untuk
pemilhan konstruksi bernilai paling tinggi Rp. 5 milyar, seleksi sederhana
untuk pekerjaan jasa konsultansi bernilai paling tinggi Rp. 200 juta)
Panitia Pengadaan Barang/jasa, melaksanakan pemilihan penyedia
barang/ jasa, nominal < Rp. 5 milyar dengan jalan:
a) Pemilihan penyedia barang/jasa diumumkan pada papan
pengumuman resmi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah dan UPT
dan diumumkan di Portal Pengadaan Nasional/LPSE.
b) Metode Pemilihan Penyedia Barang/Jasa< Rp. 5 milyar
f. Metode yang digunakan dalam melaksanakan pemilihan Penyedia
Barang/Jasa untuk tahun anggaran 2019, adalah Pelelangan
Umum/Sederhana, sedangkan penyampaian dokumen dapat dilakukan
dengan sistem 1 (satu) sampul atau 2 (dua) sampul atau 2 (dua) tahap.
Selanjutnya dilakukan evaluasi administrasi, teknis, dan biaya untuk
memperoleh penawaran yang memenuhi syarat Administrasi dan Teknis
dengan penawaran terendah.
22
g. Jadual Pelaksanaan; (Perlem LKPP no 9 Tahun 2018)
Jadual pelaksanaan pemilihan penyedia barang/jasa, pengalokasian waktu
pada setiap tahapan pemilihan (sebagaimana lampiran), sebagai berikut:
TAHAPAN WAKTU
a. Pengumuman Prakualifikasi Paling kurang 7 hari kerja
b. Pendaftarandan Pengunduhan sampai dengan 1 (satu) hari kerja
dokumen kualifikasi sebelum batas akhir penyampaian
dokumen penawaran
c. Pemberian penjelasan (apabila paling cepat 3 (tiga) hari kerja sejak
diperlukan) tanggal pengumuman prakualifikasi
d. penyampaian Dokumen Kualifikasi sampai dengan paling kurang 3(tiga)
hari kerja setelah berakhirnya
penayangan pengumuman
prakualifikasi
e. evaluasi Kualifikasi disesuaikan dengan kebutuhan
f. pembuktian kualifikasi disesuaikan dengan kebutuhan
g. penetapan dan pengumuman hasil 1(satu)hari kerja setelah pembuktian
kualifikasi kualifikasi
h. masa sanggah kualifikasi dalam waktu 5 (lima) hari kerja
setelah pengumuman hasil
kualifikasi jawaban sanggah paling
lambat 3 (tiga) hari setelah akhir
masa sanggah
h. DokumenPemilihan Penyedia barang/ jasa

1) Dokumen pemilihan penyedia barang/ jasa mengacu pada Standar
Bidding Dokumen (SBD) yang dipublikasikan oleh LKPP (Lembaga
Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah), setidaknya memuat:
2) Undangan/pengumuman kepada calon penyedia barang/jasa
3) Instruksi kepada peserta pengadaan barang/jasa
4) Syarat-syarat umum kontrak
5) Syarat-syarat khusus kontrak
6) Daftar kuantitas dan harga
7) Spesifikasi teknis, KAK dan/atau gambar
23
8) Bentuk surat penawaran
9) Rancangan kontrak
10) Bentuk jaminan, dan
11) Contoh-contoh formulir yang perlu diisi
i. Rapat Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing)
1) Pemberian penjelasan dokumen dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan
Barang/Jasa dibantu oleh tim atau tenaga ahli pemberi penjelasan teknis
(aanwijzer) yang telah ditetapkan oleh PPKom, menjelaskan teknis
pekerjaan dan semua hal yang berhubungan dengan pelaksanaan
pemilihan penyedia barang/ jasa lainnya;
2) Penjelasan pekerjaan (Aanwijzing), dilakukan pada tempat dan waktu
sebagaimana dimuat dalam dokumen lelang;
3) Seluruh calon peserta pemilihan penyedia barang/ jasa, diharapkan dapat
mengikuti penjelasan. Ketidakhadiran calon peserta, tidak dapat
digunakan sebagai alasan untuk menggugurkan;
4) Dalam pemberian penjelasan, Pokja Pengadaan Barang/Jasabersama
Tim Aanwijzer menjawab pertanyaan peserta mengenai teknis pekerjaan
dan proses pemilihan penyedia barang / jasa dicantumkan dalam Berita
Acara Penjelasan Pekerjaan;
j. Penyedia Barang/Jasa (Perlem LKPP No. 9 Tahun 2018)
Penyedia barang/jasa yang menjadi peserta pengadaan dinyatakan
memenuhi persyaratan kualifikasi, jika memenuhi persyaratan dokumen
pemilihan penyedia barang/jasa, antara lain :
1) Memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan, antara
lain di bidang pekerjaan konstruksi, perdagangan, jasa lainnya, atau jasa
konsultansi sesuai dengan skala usaha (segmentasi/klasifikasi),
kategori/golongan/sub golongan/kelompok atau kualifikasi lapangan
usaha;
2) Untuk usaha perorangan tidak diperlukan izin usaha;
3) Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
4) Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT tahunan);
5) Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang
benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau sewa;
24
6) Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada
Kontrak yang dibuktikan dengan:
a) Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
b) Surat Kuasa (apabila dikuasakan); dan
c) Kartu Tanda Penduduk.
7) Surat Pernyataan Pakta Integritas meliputi:
a) Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
b) Akan melaporkan kepada PA/KPA jika mengetahui terjadinya praktik
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini.
c) Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan; dan
d) Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka a), b) dan c)
maka bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
8) Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:
a) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
b) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang
dikenakan sanksi daftar hitam;
c) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana;
d) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan
pengurus badan usaha sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil
cuti diluar tanggungan Negara;
e) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam
Dokumen Pemilihan; dan
f) data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan
maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau
25
kepala cabang, dari seluruh anggota konsorsium/kerja sama
operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
9) Dalam hal Peserta akan melakukan konsorsium/kerja sama
operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain harus mempunyai perjanjian
konsorsium/kerja sama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain.
Evaluasi persyaratan pada huruf h angka 1 sampai dengan angka 5
dilakukan untuk setiap Badan Usaha yang menjadi bagian dari
konsorsium/kerja sama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain.
Untuk Usaha Mikro, bentuk perizinan berupa Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK)
dan tidak disyaratkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
Persyaratan kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia Pekerjaan
Konstruksi dan Jasa Konsultansi Konstruksi berdasarkan ketentuan
peraturan Perundang-undangan di bidang Jasa Konstruksi beserta pedoman
pelaksanaan yang ditetapkan oleh Menteri yang membidangi Jasa
Konstruksi.
Persyaratan kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia
Barang/Jasa Perorangan, meliputi:
1) memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu Tanda
Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal;
2) memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan telah memenuhi
kewajiban perpajakan tahun terakhir;
3) menandatangani Pakta Integritas; dan
4) Surat pernyataan yang ditandatangani berisi:
a) tidak dikenakan Sanksi Daftar Hitam;
b) keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak
yang terkait;
c) tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang menjalani
sanksi pidana; dan
d) tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan
mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
26
k. Penawaran dinyatakan memenuhi syarat sesuai Dokumen Pemilihan
Penyedia Barang/Jasa, jika:
1) Dilaksanakan dengan metode Pelelangan Non Eproc atau tidak melalui
SPSE (Sistem Pengadaan Secara Elektronik)
a) Penawaran yang diminta adalah penawaran yang lengkap dan sesuai
ketentuan dalam Dokumen Lelang pada Berita Acara Aanwijzing dan
perubahannya;
b) Surat-surat yang dibuat oleh penyedia barang/jasa harus dibuat di
atas kertas kop perusahaan ditandatangani oleh Pimpinan
Perusahaan yang bersangkutan dan dibawah tanda tangan supaya
diberi nama terang;
c) Bila surat penawaran tidak ditandatangani oleh Pimpinan penyedia
barang atau jasa, harus dilampiri:
(1) Surat kuasa dari pimpinan yang bersangkutan dan bermeterai
Rp.6.000,-
(2) Foto copy akta pendirian perusahaan.
d) Surat penawaran supaya dibuat rangkap 3 (tiga) lengkap dengan
lampiran-lampirannya dan surat penawaran yang asli diberi tanggal
serta cap basah;
e) Surat Penawaran beserta lampiran-lampirannya supaya dimasukkan
dalam sampul penawaran yang tertutup;
f) Lampiran surat penawaran antara lain :
(1) Penawaran dengan kop perusahaan;
(2) Rencana Anggaran Biaya (RAB) dengan kop perusahaan;
(3) Rencana kerja (time scedule);
(4) Foto copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak);
Surat Keterangan Bank/Jaminan penawaran yang berlaku sampai
berakhirnya masa penawaran;
(5) Surat pernyataan kesanggupan mentaati/tunduk pada peraturan
yang berlaku;
(6) Surat pernyataan kesanggupan menyediakan barang bergaransi,
ber SNI dan/atau bersertifikat ISO (khusus barang pabrikan
tertentu) dan/atau dilampiri surat pernyataan dukungan dari agen
resmi;
27
Surat penawaran tidak memenuhi syarat dan dinyatakan gugur
bilamana:
(a) Surat penawaran tidak dimasukan dalam sampul tertutup;
(b) Surat penawaran dan surat pernyataan serta RAB tidak dibuat
di atas kop perusahaan yang bersangkutan;
(c) Surat Penawaran tidak di tandatangani oleh direktur / yang
diberi kuasa ;
(d) Surat Penawaran tidak bermeterai, tidak bertanggal, dan tidak
ada cap perusahaan;
(e) Harga penawaran yang ditulis dengan angka tidak sesuai
dengan yang ditulis dengan huruf;
(f) Tidak jelas besarnya penawaran yang ditulis dengan angka
maupun yang ditulis dengan huruf;
(g) Surat Penawaran dari penyedia barang/jasa yang tidak
diundang;
(h) Surat penawaran yang tidak lengkap lampirannya;
(i) Terdapat tembusan surat penawaran yang tidak ditandatangani
oleh direktur/ yang diberi kuasa dan atau tidak ada cap basah
perusahaan.
2) Dilaksanakan dengan metode Eproc atau E-Tendering melalui SPSE
(Sistem Pengadaan Secara Elektronik)
a) E-Tendering dilaksanakan dengan menggunakan SPSE yang
diselenggarakan oleh LPSE
b) Mengacu pada standar proses pengadaan secara elektronik
l. Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP)
1) BAHP merupakan kesimpulan dari evaluasi administrasi, teknis dan harga
yang dibuat oleh oleh Panitia/Pejabat Pengadaan dan ditandatangani
paling kurang seperdua dari jumlah anggota pokja Panitia/Pejabat
Pengadaan.
2) BAHP bersifat rahasia sampai dengan pengumuman pemenang
3) Apabila tidak ada penawaran yang memenuhi syarat, BAHP harus
mencantumkan pernyataan bahwa pelelangan dinyatakan gagal dan harus
segera dilakukan pelelangan ulang. Apabila peserta yang memenuhi
28
syarat kurang dari 3 (tiga), maka peserta tersebut tetap diusulkan sebagai
calon pemenang
m. Penetapan Pemenang
1) Panitia/Pejabat Pengadaan membuat Surat Penetapan Pemenang
berdasarkan BAHP untuk nilai sampai dengan Rp 100.000.000.000,-
(seratus miliar rupiah)
2) PA membuat Surat Penetapan Pemenang untuk nilai diatas Rp
100.000.000.000,- (seratus miliar rupiah) setelah mendapat usulan dari
Panitia/Pejabat Pengadaan.
3) Data pendukung yang diperlukan untuk menetapkan pemenang adalah :
a) Dokumen pemilihan beserta addendum (apabila ada)
b) BAPP (Berita Acara Penjelasan Pekerjaan)
c) BAHP (Berita Acara Hasil Pelelangan)
d) Dokumen penawaran dari pemenang dan pemenang cadangan
n. Pengumuman Pemenang
1) Panitia/Pejabat Pengadaan mengumumkan pemenang dan pemenang
cadangan 1 dan 2 (apabila ada) di website K/L/D/I masing-masing dan
papan pengumuman resmi untuk masyarakat yang memuat sekurang-
kurangnya :
a) Nama paket pekerjaan dan nilai total HPS
b) Nama dan alamat penyedia serta harga penawaran atau harga
penawaran terkoreksi
c) NPWP
d) Evaluasi penawaran administrasi, teknis dan harga
2) Kepada penyedia barang/jasa (kecuali penunjukan langsung); yang
keberatan atas penetapan pemenang, diberikan kesempatan untuk
mengajukan sanggahan secara tertulis kepada Panitia/Pejabat
Pengadaan selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah
pengumuman/ penetapan pemenang;
3) Jawaban terhadap sanggahan diberikan secara tertulis selambat-
lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah diterimanya sanggahan
tersebut.
29
o. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)
1) Panitia/Pejabat Pengadaan menyerahkan BAHP kepada PPKom sebagai
dasar untuk menerbitkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
(SPPBJ)
2) PPKom mengeluarkan SPPBJ dengan ketentuan :
a) Tidak ada sanggahan dari peserta
b) Sanggahan dan/atau sanggahan banding terbukti tidak benar, atau
c) Masa sanggah dan/atau masa sanggah banding berakhir
3) Penyedia yang ditunjuk wajib menerima keputusan tersebut, dengan
ketentuan :
a) Apabila yang bersangkutan mengundurkan diri dan masa
penawarannya masih berlaku dengan alasan yang dapat diterima
secara objektif oleh Panitia/Pejabat Pengadaan, maka Jaminan
Penawaran yang bersangkutan dicairkan dan disetorkan ke Kas
Negara/Daerah, atau
b) Apabila yang bersangkutan mengundurkan diri dan masa
penawarannya masih berlaku dengan alas an yang tidak dapat
diterima secara objektif oleh Panitia/Pejabat Pengadaan, maka
Jaminan Penawaran yang bersangkutan dicairkan dan disetorkan ke
Kas Negara/Daerah serta dimasukkan dalam Daftar Hitam
4) SPPBJ harus diterbitkan paling lambat 6 (enam) hari kerja setelah
pengumuman penetapan pemenang, apabila tidak ada sanggahan.
5) SPPBJ harus diterbitkan paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah semua
sanggahan dan sanggahan banding dijawab
6) Kontrak ditandatangani paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
diterbitkannya SPPBJ
p. Jaminan Pelaksanaan
1) Jaminan Pelaksanaan bagi pekerjaan diatas Rp 200 juta ditetapkan
sebesar 5% dari nilai kontrak, berbentuk bank garansi dari Bank
Pemerintah atau Bank Umum (tidak BPR), atau oleh Perusahaan
Penjaminan atau Perusahaan Asuransi yang memiliki izin untuk menjual
produk jaminan (suretyship) sebagaimana ditetapkan oleh Kementerian
Keuangan dan harus dapat dicairkan tanpa syarat (unconditional);
30
2) Jaminan Pelaksanaan diterima oleh Pengguna Anggaran pada saat
penandatanganan kontrak;
3) Jaminan Pelaksanaan dapat dikembalikan bilamana prestasi kerja telah
mencapai 100% (seratus persen) sampai dengan selesai masa kontrak.
q. Pembayaran
Pembayaran dilakukan setelah selesai proses pelaksanaan pekerjaan per
termyn atau voorfienanciering sesuai dengan Surat Perjanjian Pekerjaan/
Kontrak. Setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan kontrak dan diterima oleh Panitia/Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan dan Penyedia menyerahkan sertifikat garansi kepada PPKom
(apabila diperlukan)
r. Pelaksanaan Pekerjaan
Permulaan Pekerjaan
1) PPKom menerbitkan SP selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari
kalender sejak penandatanganan kontrak.
2) SP harus sudah disetujui/ditandatangani oleh penyedia sesuai yang
dipersyaratkan dengan dibubuhi materai selambat-lambatnya 7 (tujuh)
hari kalender sejak tanggal penerbitan SP.
3) Pemutusan kontrak dilakukan apabila :
denda keterlambatan sudah melampaui 5% dari nilai kontrak, dalam hal
pemutusan kontrak dilakukan karena kesalahan penyedia,jaminan
Pelaksanaan dicairkan
Penyerahan Pekerjaan
1) Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan dan Pengurusan surat-surat
barang/jasa yang diperlukan, sesuai dengan jenis barang / jasa yang
dihasilkan, adalah tanggung jawab Penyedia barang / jasa yang
pelaksanaanya dihitung sejak tanggal penandatanganan SP (Surat
Pesanan) oleh Penyedia ditetapkan sebagai tanggal awal perhitungan
waktu penyerahan.
2) Penyedia barang/jasa mengajukan permohonan pemeriksaan secara
tertulis kepada PPKom 5 (lima) hari sebelum dilaksanakan pemeriksaan
dengan tembusan kepada Pengguna Anggaran/ PPTK; Dalam rangka
penilaian hasil pekerjaan, PPKom menugaskan Panitia/Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan (PPHP).
31
3) Pekerjaan dapat diserahkan, bilamana pekerjaan sudah selesai 100%
(seratus persen) dan dapat diterima dengan baik oleh PPKom setelah :
a) Seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
kontrak dan diterima oleh Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
b) Penyedia menyerahkan sertifikat garansi kepada PPKom (apabila
diperlukan).
4) Penyedia Barang/Jasa harus mengepak dan membungkus untuk
mencegah kerusakan sewaktu pengangkutan sampai tempat tujuan akhir
dan masih dalam keadaan tersegel pabrikan;
5) Semua barang/jasa hasil dari pekerjaan penyedia barang/jasa yang telah
diserahkan kepada Pengguna Anggaran, kepemilikan dan
penggunaannya tersebut, sepenuhnya menjadi hak dari pada Pengguna
Anggaran.
s. Sanksi-Sanksi/ Denda
1) Bilamana batas waktu penyerahan pekerjaan terlampaui / tidak dapat
menyelesaikan pekerjaan, maka Penyedia Barang/Jasa dikenakan denda
1% (satu permil) tiap hari kalender dan setinggi-tingginya 5% (lima
persen) dari harga kontrak atau bagian dari kontrak;
2) Terhadap segala kelalaian mengenai peraturan atau tugas yang
tercantum dalam kontrak, maka sepanjang dari kontrak ini tidak ada
ketetapan denda lainnya, maka Penyedia Barang/Jasa dapat dikenakan
denda sebesar 1% (satu permil) tiap kali terjadi kelalaian dengan tidak
ada pengecualian.
3) Bilamana ada perintah untuk mengerjakan pekerjaan tambahan diluar
kontrak dan tidak disebutkan jangka waktu pelaksanaannya, maka jangka
waktu pelaksanaan kontrak tidak dapat diperpanjang.
4) Bilamana jangka waktu penyerahan dilakukan lebih dari satu kali, dan jika
penyerahan yang terakhir (sebagaimana tercantum dalam kontrak)
terlampaui dan belum berprestasi 100%, maka Penyadia Barang/Jasa
dikenakan denda sama dengan poin 1).
t. Pemutusan Kontrak
PPKom dapat memutuskan kontrak secara sepihak apabila :
1) Denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia
barang/jasa sudah melampaui 5% (lima persen) dari nilai kontrak;
32
2) Penyedia barang/jasa lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya
dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam waktu yang telah ditetapkan;
3) Penyedia barang/jasa terbukti melakukan KKN, kekurangan dan/atau
pemalsuan dalam proses pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang
berwenang, dan/atau
4) Pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan
barang/jasa dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
3. Tanda Bukti Perjanjian/Transaksi :

Tanda bukti Perjanjian / Perikatan terdiri atas :
a. Bukti pembelian
Pengadaan barang dan jasa yang nilainya dibawah Rp 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah), dilengkapi dengan :
1) Bukti Pembelian dan kwitansi yang memuat/dilampiri spesifikasi/rincian
(nama, jumlah dan spesifikasi, waktu dan tempat pengiriman ) barang,
spesifikasi ditandatangani oleh PPKom.
2) Surat Permintaan Pelaksanaan Pekerjaan dibutuhkan untuk pengadaan
belanja modal dan pengadaan yang memerlukan spesifikasi tertentu.
3) Surat Bukti Pembayaran (B.11.11) yang ditandatangani Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu, PA/KPA atau PPTK
(Dengan Surat Pendelegasian PA/KPA), dan Tim Teknis/Tim Pemeriksa.
4) E-Billing pajak PPN/PPh (Batas pengenaan PPN sesuai aturan
perpajakan mulai Rp.1.000.000,-, diatas Rp 2.000.000 dikenakan PPh 22
1,5%, nominal berapapun dikenakan PPh 23 2%), untuk Pihak ketiga yang
tidak PKP tidak dipungut PPN / diutamakan pemilihan penyedia yang
PKP.
5) Untuk Belanja Modal, dilengkapi dengan Berita Acara Penerimaan Barang
yang ditandatangani oleh PA/KPA dan Pengurus Barang (sebagaimana
dalam Lampiran)
b. Surat Pesanan (SP) untuk pengadaan melalui e-Purchasing (memuat rincian
nama, jumlah dan spesifikasi)
Pengadaan barang dan jasa melalui e-purchasing (e-katalog, e-daring),
dengan dilengkapi :
33
1) Kwitansi yang memuat/dilampiri rincian (nama, jumlah dan spesifikasi)
barang.
(Dengan Surat Pendelegasian PA/KPA), e-Billing pajak PPN/PPh (Batas
pengenaan PPN sesuai aturan perpajakan mulai Rp.1.000.000,-);
3) Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Barang / Hasil Pekerjaan antara
PPKom dan PPHP/PjPHP;
dalam Lampiran)
c. Surat Perintah Kerja (SPK) digunakan untuk Pengadaan

Barang/Jasa/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya dengan nilai lebih dari
Rp.50.000.000 (lima puluh juta rupiah ) sampai dengan Rp 200.000.000,-
(Dua ratus Juta Rupiah) dan untuk jasa Konsultansi dengan nilai sampai
dengan Rp.100.000.000,- (Seratus juta rupiah), dengan dilengkapi :
1) Kwitansi (di tandatangani oleh Penyedia, Bendahara dan PPTK).
(Dengan Surat Pendelegasian PA/KPA), e-Billing pajak PPN/PPh (Batas
pengenaan PPN sesuai aturan perpajakan mulai Rp. 1.000.000,-)
3) Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Barang / Hasil Pekerjaan antara
4) Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan antara Penyedia dan PPKom;
dalam Lampiran)
d. KONTRAK ???
34
4. Mekanisme Pembayaran :
a. Pembayaran dilakukan melalui bendahara
1) Pengadaan langsung barang dan jasa yang nilainya dibawah Rp
10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) pembayaran dilakukan melalui
bendahara, dengan dilengkapi :
a) Bukti pembelian dan Kwitansi yang memuat/dilampiri rincian (nama,
jumlah dan spesifikasi) barang.
b) Surat Bukti Pembayaran (B.11.11) yang ditandatangani Bendahara
(Dengan Surat Pendelegasian PA/KPA), dan Tim Teknis/Tim
Pemeriksa;
c) e-Billing pajak PPN/PPh (Batas pengenaan PPN sesuai aturan
perpajakan mulai Rp. 1.000.000,-)
d) Berita Acara Penerimaan Barang yang ditandatangani oleh PA/KPA dan
Pengurus Barang (sebagaimana dalam Lampiran)
2) Pengadaan barang dan jasa yang nilainya lebih dari Rp 10.000.000,-
(sepuluh juta rupiah) sampai dengan Rp 50.000.000,- (lima puluh juta
rupiah), dengan dilengkapi :
a) Kwitansi yang memuat/dilampiri rincian (nama, jumlah dan spesifikasi)
barang.
b) Surat Bukti Pembayaran (B.11.11) yang ditandatangani Bendahara
(Dengan Surat Pendelegasian PA/KPA), e-Billing pajak PPN/PPh
(Batas pengenaan PPN sesuai aturan perpajakan mulai Rp. 1.000.000);
c) Surat Permintaan Pelaksanaan Pekerjaan dibutuhkan untuk pengadaan
belanja modal dan pengadaan yang memerlukan spesifikasi tertentu
d) Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Barang / Hasil Pekerjaan antara
e) Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan antara Penyedia dan
PPKom;
f) Untuk Belanja Modal, dilengkapi dengan Berita Acara Penerimaan
Barang yang ditandatangani oleh PA/KPA dan Pengurus Barang
(sebagaimana dalam Lampiran)
35
g) Kwitansi yang memuat/dilampiri rincian (nama, jumlah dan spesifikasi)
barang.
h) Surat Bukti Pembayaran (B.11.11) yang ditandatangani Bendahara
(Dengan Surat Pendelegasian PA/KPA), e-Billing pajak PPN/PPh
(Batas pengenaan PPN sesuai aturan perpajakan mulai Rp. 1.000.000,-
);
i) Surat Permintaan Pelaksanaan Pekerjaan dibutuhkan untuk pengadaan
belanja modal dan pengadaan yang memerlukan spesifikasi tertentu;
j) Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Barang / Hasil Pekerjaan antara
k) Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan antara Penyedia dan
PPKom;
3) Pembayaran melalui CMS dilakukan dengan nilai transaksi dari Rp
2.000.000,- (dua juta rupiah) sampai kurang dari Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah) diutamakan menggunakan Bank Jateng.
b. Pembayaran dilakukan dengan mekanisme pengajuan SPP-LS, untuk :
1) Pengadaan langsung jasa konstruksi yang nilainya lebih dari Rp
5.000.000,- (lima juta rupiah) sampai dengan Rp 200.000.000,- (dua ratus
juta rupiah), dengan dilengkapi :
a) SPK
b) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) PKP
c) Tanda Bukti berupa kwitansi yang ditandatangani oleh rekanan dan
bendahara dengan disetujui PPTK
d) Rincian/Nota/Faktur Pembelian dari Penyedia Barang/Jasa
e) Dilampiri faktur Pajak dan e-Billing pajak PPN/PPh
f) Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan antara Penyedia dan
PPKom
g) Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Barang / Hasil Pekerjaan antara
h) Untuk Nilai lebih dari Rp. 20.000.000,-, dilengkapi dengan Berita Acara
Penerimaan yang ditandatangani oleh PA/KPA dan Pengurus Barang
36
2) Pengadaan langsung jasa konsultansi yang nilainya lebih dari Rp
5.000.000,- (lima juta rupiah) sampai dengan Rp 100.000.000,- (seratus
juta rupiah), dengan dilengkapi :
a) SPK
b) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) PKP
c) Tanda Bukti Perjanjian berupa kwitansi yang ditandatangani oleh
rekanan dan bendahara dengan disetujui PPTK
d) Rincian/Nota/Faktur Pembelian dari Penyedia Barang/Jasa
e) Dilampiri faktur Pajak dan Surat Setoran Pajak (SSP)
f) Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan antara Penyedia dan
PPKom
g) Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Barang / Hasil Pekerjaan antara
PPKom dan PPHP/PjPHP
3) Pengadaan langsung Belanja Barang/Jasa dan Jasa Lainnya yang nilainya
mulai dari Rp 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah) sampai dengan Rp
200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah), dengan dilengkapi :
a) Nomor Pokok Wajib Pajak;
b) Nomor Rekening Bank Penyedia Barang/Jasa pada Bank Umum;
c) e-Billing pajak PPN dan PPh (Batas pengenaan PPN sesuai aturan
perpajakan mulai Rp. 1.000.000,-)
d) Faktur Pajak yang dikeluarkan dan ditandangani oleh rekanan;
e) SPK antara penyedia dengan Pejabat Pembuat Komitmen;
f) Ringkasan kontrak yang ditandatangani oleh Pejabat Pembuat
Komitmen;
g) Surat Permohonan Pembayaran dari Penyedia Barang dan Jasa;
h) Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan antara Penyedia dan
PPKom
i) Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Barang / Hasil Pekerjaan
antara PPKom dan PPHP/PjPHP
j) Berita Acara Penerimaan Barang yang ditandatangani oleh PA/KPA
dan Pengurus Barang (sebagaimana dalam Lampiran)
k) Berita acara pembayaran, bermeterai cukup;
37
l) Kwitansi bermeterai yang ditandatangani penyedia, Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu dan Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran atau didelegasikan ke PPTK;
m) Surat Keterangan Pengadaan
n) Surat Keterangan Tidak Terlambat
5. Pelaksanaan Pengadaan
a. Prosedur pelaksanaan pengadaan barang/jasa/konstruksi/jasa lainnya yang
menggunakan tanda bukti perjanjian berupa SPK adalah sebagai berikut :
1) Pejabat Pengadaan mencari informasi barang dan harga melalui media
elektronik maupun non elektronik.
2) Pejabat Pengadaan membandingkan harga dan kualitas paling sedikit dari
2 (dua) sumber informasi yang berbeda.
3) Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi serta untuk
mendapatkan harga yang wajar serta dapat dipertanggungjawabkan.
4) Pejabat Pengadaan melakukan transaksi.
5) Pejabat Pengadaan mendapatkan bukti transaksi dengan bukti kontrak
berupa SPK (Surat Perintah Kerja); dengan ketentuan :
a) Judul SPK
b) Nomor dan tanggal SPK
c) Nomor dan tanggal Surat Permintaan Penawaran
d) Nomor dan tanggal Berita Acara Negosiasi
e) Sumber dana
f) Waktu pelaksanaan
g) Uraian pekerjaan yang dilaksanakan
h) Nilai Pekerjaan
i) Tatacara Pembayaran
j) Sanksi
k) Tanda Tangan kedua belah pihak
l) Standar ketentuan dan syarat umum SPK :
(1) Itikad baik, para pihak bertindak atas saling percaya yang
disesuaikan dengan hak-hak yang terdapat dalam SPK.
(2) Penyedia Mandiri, bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan
pekerjaan.
38
(3) Hak Kepemilikan, PPKom berhak atas kepemilikan semua
barang/bahan terkait atau disediakan oleh penyedia jasa.
(4) Cacat mutu, PPKom akan memeriksa setiap hasil pekerjaan dan
memberitahukan secara tertulis kepada penyedia jasa apabila ada
cacat mutu.
(5) Pemutusan, apabila penyedia jasa melakukan penyimpangan,
PPKom dapat memutuskan SPK dengan pemberitahuan secara
tertulis.
(6) Penanggungan, Penyedia berkewajiban untuk melindungi,
membebaskan dan menanggung tanpa batas PPKom beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan,tanggung jawab,
kewajiban,kehilangan,kerugian, denda, gugatan atau tuntutan
hukum, proses pemeriksaan hukum dan biaya yang dikenakan
terhadap PPKom beserta instansinya.
(7) Perpajakan, Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak,
semua pengeluaran dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.
(8) Hukum yang berlaku; Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan
SPK didasarkan pada hukum Republik Indonesia.
(9) Penyelesaian Perselisihan, PPKom dan Penyedia Jasa
berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh untuk
menyelesaikan secara damai. Apabila perselisihan tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah, maka akan diselesaikan melalui
abritase, mediasi dan konsolidasi atau pengadilan sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
(10) Perubahan SPK, SPK tidak dapat diubah kecuali dibuat secara
tertulis serta berlaku jika disetujui oleh para pihak.
(11) Pengalihan dan/atau sub kontrak, Penyedia dilarang untuk
mengalihkan dan / mensubkontrakkan sebagian atau seluruh
pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan
dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat
peleburan, konsolidasi pemisahan atau akibat lainnya.
(12) Larangan Pemberian Komisi, Penyedia menjamin tidak akan
memberikan komisi dalam bentuk apapun (grafitikasi) kepada
semua pihak terkait.
39
b. Kelengkapan Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa dengan bukti perjanjian
berupa Surat Permintaan Pelaksanaan Pekerjaan dan SPK (Rp 50.000.000
s/d Rp 200.000.000) :
Yang harus dilengkapi oleh pejabat eselon IV (pengusul):
1) Sirup (Print out ID Sirup)
2) Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK )
3) HPS diusulkan oleh eselon IV diketahui eselon III.
4) Riwayat HPS, telaah oleh program diketahui eselon IVdilengkapi brosur/
gambar (bila ada)
5) HPS ditetapkan oleh P.PKom.
6) Copy DPA
7) RKO
8) Surat Permohonan Proses Pengadaan (nota dinas) oleh PPKom.
9) Rapat persiapan.
10) Undangan oleh Pejabat Pengadaan.
11) Surat Permintaan Penawaran ( PPTK ) dilampiri Syarat teknis pekerjaan
oleh Pejabat Pengadaan.
12) Penawaran oleh Penyedia barang/Jasa yang dilengkapi :
a) Formulir isian Penilaian Kualifikasi
b) Surat – surat Pernyataan
c) Pakta Integritas
d) Neraca Perusahaan
e) Data Personalia dan pengalaman Perusahaan
f) Profil Perusahaan ( Akte,SIUP dll).
13) Pembukaan Penawaran
14) Berita acara evaluasi dan negosiasi harga oleh Pejabat dan Penyedia
15) Undangan klarifikasi & negosiasi
16) Klarifikasi & Negosiasi
17) BAHPL.
18) Pengumuman
19) SPPBJ
20) Surat Perintah Kerja( SPK ).
40
c. Surat Perjanjian (Kontrak) digunakan untuk Pengadaan
Barang/Jasa/Pekerjaan Konstruksi/ Jasa Lainnya dengan nilai diatas Rp.
200.000.000 (Dua ratus juta rupiah) dan untuk jasa Konsultasi dengan nilai
diatas Rp.100.000.000,- (Seratus juta rupiah) dengan ketentuan sebagai
berikut :
1) Pembayaran SPP-LS Uang Muka dengan bukti perjanjian Kontrak
mencakup :
c) Surat Setoran Pajak (SSP) PPN yang telah ditandatangani oleh
Bendahara.
d) Surat Setoran Pajak (SSP) PPh yang telah ditandatangani oleh
Bendahara;
e) Faktur Pajak yang dikeluarkan dan ditandangani oleh rekanan;
f) Surat Penunjukan Penyedia Barang dan Jasa (SPPBJ);
g) Surat perjanjian kerjasama/kontrak antara pihak ketiga dengan Pejabat
Pembuat Komitmen;
h) Ringkasan kontrak yang ditandatangani oleh Pejabat Pembuat
Komitmen;
i) Berita acara pembayaran, bermeterai cukup;
j) Kwitansi bermeterai yang ditandatangani pihak ketiga, Bendahara
k) Surat Permohonan Pembayaran dari Penyedia Barang dan Jasa;
l) Rincian penggunaan Uang Muka ditandatangani oleh penyedia.
m) Copy Surat Jaminan Uang Muka dari Bank Umum/Lembaga Keuangan
yang ditunjuk oleh pemerintah.
2) Pembayaran SPP-LS atas prestasi pekerjaan (termyn/MC/angsuran)
dengan bukti perjanjian Kontrak mencakup :
Bendahara.
41
Bendahara;
Pembuat Komitmen;
Komitmen;
l) Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan yang menyatakan
pemeriksaan telah mencapai prosentase tertentu sesuai ketentuan yang
telah diatur dalam kontrak, ditandatangani oleh Penyedia Barang/Jasa
dan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan;
m) Laporan/lampiran besarnya prosentase pekerjaan;
n) Surat pemberitahuan/pendaftaran/bukti setor Jamsostek.
3) Pembayaran SPP-LS Pekerjaan selesai 100% dengan bukti perjanjian
Kontrak mencakup :
Bendahara.
Bendahara;
Pembuat Komitmen;
Komitmen;
42
l) Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan yang menyatakan pekerjaan
telah selesai 100% yang ditandatangani oleh Penyedia Barang/Jasa
dan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan;
m) Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari Penyedia ke PPKom
n) Surat Keterangan Pengadaan
o) Surat Keterangan Tidak Terlambat
p) Surat pendaftaran/bukti setor Jamsostek (potongan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan Jamsostek);
q) Copy Surat Jaminan pemeliharaan dari Bank Umum/Lembaga
Keuangan yang ditunjuk oleh pemerintah bagi pembayaran yang
dilakukan sebesar 100% dari nilai kontrak.
r) Surat Pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari
PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan;
s) Bukti setor denda keterlambatan.
6. Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan oleh Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil

Pekerjaan
a. Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaaan melakukan pemeriksaan administrasi
pekerjaan terhadap pengadaan Belanja Barang/Jasa/Modal dengan nilai
kurang dari Rp 200.000.000,- dan dibuktikan dengan Berita Acara
Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan yang ditandatangani oleh
Penyedia dan Pejabat Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan.
b. Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaaan melakukan pemeriksaan administrasi
pekerjaan terhadap pengadaan Belanja Barang/Jasa/Modal dengan nilai
mulai dari Rp 200.000.000,- dan dibuktikan dengan Berita Acara
Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan yang ditandatangani oleh
Penyedia dan Panitia Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan.
43
7. Serah terima kegiatan
a. Pejabat Pengguna Barang membuat Laporan Hasil Pengadaan barang/jasa
yang dibiayai dari dana APBD kepada Gubernur melalui Dinas Pendapatan
dan Pengelolaan Aset Daerah, yang dituangkan dalam berita Acara Serah
Terima barang/jasa dan dilampiri dengan dokumen Pengadaan Barang/
Jasa.
b. Untuk penandatanganan Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan diatur
sebagai berikut :
1) Kegiatan dengan jumlah dana sampai dengan Rp. 1.000.000.000,- ( Satu
milyar rupiah ) ditandatangani oleh Kepala Badan Pengelola Pendapatan
Daerah atas nama Gubernur;
2) Kegiatan dengan jumlah dana di atas Rp. 1.000.000.000,- (Satu milyar
rupiah) ditandatangani oleh Asisten Administrasi Sekretaris Daerah
Provinsi Jawa Tengah atas nama Gubernur.
c. Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan tersebut di atas dilampiri :
1) DPA dari kegiatan yang bersangkutan;
2) Surat/Dokumen/Buku Kontrak/Perjanjian;
3) Surat Keputusan Pembentukan Panitia Pengadaan dan Penerima Hasil
Pekerjaan;
4) Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa
yang telah selesai 100% dari Penyedia ke PPKom;
5) Berita Acara Penerimaan barang dari Penyedia ke Penyimpan Barang
dan diketahui oleh PPKom;
6) Fotocopy dokumen kepemilikan barang, misalnya untuk Pengadaan
Tanah ( Sertifikat ) dan untuk Pengadaan Kendaraan ( BPKB ) dan atau
bukti kepemilikan lain yang sah.
C. PENGAJUAN/PEMBAYARAN UANG KEGIATAN

Mekanisme Pengajuan Anggaran :
1. Pada awal tahun anggaran setelah menerima Surat Keputusan (SK), DPA-
SKPD dan Surat Penyedia Dana ( SPD ) dari Gubernur, maka Bendahara
Pengeluaran melalui PPK- SKPD dalam rangka pengisian uang persedian
dapat mengajukan anggaran setinggi - tingginya 1/12 (seperduabelas) dari
Pagu anggaran setelah dikurangi belanja gaji dan belanja LS.
44
2. Ketentuan SPP-UP
a. Dana UP dipergunakan untuk pengisian uang persediaan dan diberikan
sekali dalam setahun.
b. Untuk kegiatan pengadaan barang jasa sampai dengan Rp. 25.000.000-
(Dua puluh lima Juta Rupiah)
c. Keperluan Pengeluaran sehari-hari yang harus dipertanggungjawabkan oleh
bendahara.
d. Belum membebani kode rekening.
e. Pengeluaran dapat diganti kembali dengan mengajukan SPP-GU (Ganti
Uang) dengan melampirkan pengesahan SPJ dan bukti pengeluaran yang
sah dan lengkap.
3. Apabila uang persediaan telah terpakai, Bendahara Pengeluaran dapat
mengajukan SPP Ganti Uang ( GU ) apabila telah dipergunakan sekurang-
kurangnya 60% dari UP yang diterima dengan pengesahan bukti pengeluaran.
4. Ketentuan Pembayaran dengan SPP-GU
a. Setiap Pengeluaran tidak diperkenankan melampaui dana pada kode
rekening pada anggaran yang disediakan dalam DPA.
b. Setiap Pembayaran harus berdasarkan tanda bukti yang sah.
c. Pembayaran kepada satu rekanan tidak diperkenankan melebihi jumlah
sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah) kecuali pembelian BBM
dan pembayaran rekening listrik, telepon, air.
d. Dalam setiap pembayaran memperhatikan peraturan perpajakan yang
berlaku.
e. Dana UP tidak boleh diperbolehkan untuk pengeluaran yang menurut
ketentuan dibayar dengan SPP-LS.
5. Pengajuan SPP Tambahan Uang ( SPP-TU )
6. SPP–TU diajukan oleh Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Pengeluaran
Pembantu untuk kebutuhan belanja pada Bidang/Bagian dan Bendahara
Pengeluaran UPT dapat mengajukan apabila terdapat belanja yang sifatnya
mendesak sementara uang persediaan tidak mencukupi.
7. Ketentuan Pengajuan SPP – TU
a. Tambahan uang digunakan untuk kebutuhan 1 (satu) bulan dan tidak untuk
membiayai pengeluaran yang menurut ketentuan harus dibayarkan dengan
SPP-LS.
45
b. Diajukan per kegiatan sesuai dengan jadwal waktu perencanaan kegiatan.
c. SPP-TU belum membebani kode rekening anggaran yang tersedia dalam
DPA-SKPD.
d. Jumlah dana yang dimintakan dalam SPP-TU harus
dipertanggungjawabkan tersendiri melalui SPP-TU Nihil dalam jangka waktu
1 (satu) bulan setelah tanggal SP2D terbit.
e. Dalam hal dana tambahan uang tidak habis digunakan, maka sisa
tambahan uang disetor ke Rekening Kas Umum Daerah pada Bank Jateng
sebelum pengajuan SPP-TU Nihil.
f. Pertanggungjawaban TU sebagaimana dimaksud pada huruf d harus sesuai
dengan kegiatan dan rincian objek belanja pada saat pengajuan TU.
g. SPP-TU suatu kegiatan dapat diajukan kembali setelah diterbitkan SP2D
TU Nihil atas pengajuan TU sebelumnya.
h. Bagian Perbendaharaan dan Kas Daerah Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melakukan pengendalian atas pertanggungjawaban TU dan
memberikan teguran tertulis jika penyelesaian kegiatan TU telah melebihi
jangka waktu yang telah ditetapkan.
8. Pengajuan SPP-LS barang/Jasa
a. Atas dasar permohonan PPTK, Bendahara Pengeluaran mengajukan SPP-
LS barang/jasa kepada Pengguna Anggaran melalui PPK-SKPD untuk
pembayaran uang muka atau pembayaran atas prestasi pekerjaan paling
lambat 7 ( tujuh ) hari sejak diterima permohonan pembayaran dari
penyedia barang/jasa.
b. Ketentuan pembayaran melalui pembebanan LS yaitu pelaksanaan
pekerjaan pengadaan barang dan jasa termasuk pengadaan barang dan
pekerjaan yang dilaksanakan sendiri yang nilainya di atas Rp.50.000.000,-
( Lima puluh juta rupiah ).
9. Mekanisme pengajuan anggaran dari Bendahara Pengeluaran Pembantu
kepada Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah:
a. Bendahara Pengeluaran Pembantu mengajukan SPP (Surat Permintaan
Pembayaran) sesuai dengan RKO kepada Bendahara Pengeluaran disertai
dengan SPJ bulan yang lalu beserta data pendukungnya. PPTK
bertanggung jawab terhadap kelengkapan SPJ.
46
b. Dalam mengajukan Nota Pencairan Dana harus disertai rincian penggunaan
per kode rekening.
c. Pengajuan dana Uang muka oleh Bendahara Pengeluaran diberikan
sebesar 80%, dan sisanya 20% diberikan setelah SPJ (perhitungan)
diselesaikan oleh Bendahara Pengeluaran Pembantu.
10. Penyelesaian pertanggungjawaban administrasi keuangan (SPJ) maksimal 7
hari setelah pelaksanaan kegiatan.
D. PERJALANAN DINAS
1. KAIDAH PERJALANAN DINAS :
a. Prinsip perjalanan dinas selektif, efisien, efektif, kelayakan dan akuntable.
b. PA/KPA berwenang menetapkan tingkat biaya perjalanan dinas dan alat
transportasi.
c. Kelengkapan bukti at cost.
d. PA/KPA/PPTK menguji kewajaran pertanggungjawaban Perjalanan Dinas
2. MAKSUD PERJALANAN DINAS :

a. Pelaksanaan tugas dan fungsi yang melekat pada jabatan;
b. Mengikuti rapat, seminar, workshop, pendidikan dan pelatihan, pertemuan
bimbingan teknis, sosialisasi, kursus, dan sejenisnya sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan (standar uang harian pertemuan);
c. Menempuh ujian dinas/ujian jabatan;
d. Memperoleh pengobatan berdasarkan surat keterangan dokter yang
berkompeten;
e. Memperoleh pengobatan berdasarkan surat keterangan dokter karena
mendapat cedera pada waktu/karena melakukan tugas;
f. Mengikuti pendidikan setara Diploma/S1/S2/S3;
g. Menjemput/mengantarkan ke tempat pemakaman jenazah Gubernur/Wakil
Gubenur, Pimpinan dan Anggota DPRD dan PNSyang meninggal dunia
dalam melakukan Perjalanan Dinas; atau
h. Menjemput/mengantarkan ke tempat pemakaman jenazah Gubernur/Wakil
Gubenur, Pimpinan dan Anggota DPRD dan PNS yang meninggal dunia dari
tempat kedudukan yang terakhir ke kota tempat pemakaman.
47
3. UANG HARIAN DALAM KOTA LEBIH DARI 8 JAM / PAKET FULLBOARD
DALAM KOTA DAN PAKET FULLBOARD LUAR KOTA
Uang harian dalam kota lebih dari 8 jam dan 5 (lima) kilometer dari batas kota.
(Dinkes kab Semarang adalah kurang dari 5 km). Fullboard dalam kota
merupakan satuan biaya yang digunakan untuk mengalokasikan uang harian
fullboard di dalam dan luar kota kepada peserta dan panitia kegiatan
rapat/pertemuan yang diselenggarakan di luar kantor sebagaimana dimaksud
dalam satuan biaya paket kegiatan rapat/pertemuan yang diselenggarakan di
kantor sebagaimana dimaksud dalam satuan biaya paket kegiatan
rapat/pertemuan paket fullboard di dalam dan luar kota.
Catatan :
Dalam rangka perencanaan penganggaran, kepada panitia (karena faktor
transportasi dan/atau guna mempersiapkan pelaksanaan kegiatan dan
penyelesaian pertanggungjawaban) dan peserta (karena faktor transportasi)
memerlukan waktu tambahan untuk berangkat/pulang diluar waktu
pelaksanaan kegiatan dapat dialokasikan biaya penginapan dan untuk 1 (satu)
hari sebelum dan/atau 1 (satu) hari sesudah pelaksanaan kegiatan.
4. UANG HARIAN DALAM KOTA KEGIATAN TUGAS KHUSUS

Uang harian dalam kota kegiatan tugas khusus merupakan satuan biaya yang
digunakan untuk mengalokasikan uang harian kegiatan Penanganan Piutang
PKB door to door, Ekspedisi surat penting dan mendesak diluar jam kerja,
petugas/peserta/delegasi upacara hari besar. Kelengkapan administrasi antara
lain Surat Perintah Tugas dan Kwitansi.
5. SURAT PERINTAH TUGAS

a. Kepala Dinas, SPT ditandatangani Sekretaris Daerah Pemerintah Jawa
Tengah, pengajuan paling lambat 1 (satu) hari sebelum kegiatan
dilaksanakan;
b. Pejabat Eselon III (Sekretaris/Kepala Bidang/Kepala UPT), SPT
ditandatangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah atau dapat
didelegasikan sesuai ketentuan, pengajuan paling lambat 1 (satu) hari
sebelum kegiatan dilaksanakan;
48
c. Eselon IV dan Staf di lingkungan Sekretariat, SPT ditandatangani Sekretaris,
diajukan paling lambat 1 (satu) hari sebelum kegiatan dilaksanakan;
d. Eselon IV dan staf dilingkungan Bidang, SPT ditandatangani Kepala Bidang
diajukan paling lambat 1 (satu) hari sebelum kegiatan dilaksanakan;
e. Eselon IV dan Staf dilingkungan UPT, SPT ditanda tangani Kepala UPT,
pengajuan paling lambat 1 (satu) hari sebelum kegiatan dilaksanakan;
f. Untuk Eselon IV dan atau staf yang melaksanakan perjalanan dinas bersama
atau mendampingi Kepala Bidang/Sekretaris, SPT dijadikan satu dengan
Kepala Bidang/Sekretaris dan ditandatangani oleh Kepala Dinas. Demikian
juga berlaku bagi staf yang mendampingi Kepala subbag/Kepala seksi, SPT
ditandatangani Kepala Bidang atau Sekretaris, sekalipun sifatnya lintas
bidang atau sekretariat;
g. Untuk staf yang melaksanakan perjalanan dinas lintas program harus
mendapatkan izin dari atasan yang bersangkutan;
h. Penentuan lamanya hari dalam pelaksanaan perjalanan dinas ditentukan
dalam Surat Perintah Tugas oleh PA/KPA;
i. Bila dalam satu hari mendapat lebih dari satu penugasan, maka uang harian
diterimakan satu hari, dan perhitungan transport disesuaikan.
j. Untuk masyarakat umum (non lembaga/struktur) SPT dari Eselon III yang
melaksanakan kegiatan.
6. SURAT TUGAS
Surat Tugas adalah Surat Perintah yang tidak membebani anggaran karena
sudah difasilitasi oleh Pelaksana Kegiatan yang mengundang.
7. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

a. Penerbitan SPPD untuk menetapkan tingkat biaya perjalanan dinas, alat
transportasi yang digunakan, serta lamanya perjalanan dinas dengan
memperhatikan kepentingan, tujuan dan lamanya perjalanan dinas.
b. SPPD ditandatangani oleh masing-masing Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran untuk Eselon III, IV dan Staf pada halaman depan dan
kolom (VI) sebelah kanan.
c. SPPD ditandatangani oleh para pejabat atasan langsung pada kolom (I)
sebelah kanan dan kolom (VI) sebelah kiri.
49
8. TRANSPORTASI
a. Dalam Daerah
1) Kepala Dinas
Transportasi menggunakan kendaraan dinas/Pribadi/Sewa/Umum
2) Sekretaris / Kepala bidang dan Kepala UPT
Transportasi dapat menggunakan kendaraan :
a) Umum
b) Dinas/pribadi dengan dilampiri bukti pembelian bahan bakar sesuai
standar/kewajaran.
3) Sewa dapat dilakukan untuk perjalanan dinas , sesuai kebutuhan.
4) Eselon IV atau staf
Transportasi dapat menggunakan kendaraan:
a) Umum;
b) Dinas/pribadi (minimal 2 orang) dengan dilampiri bukti pembelian
bahan bakar dengan besaran sesuai ketentuan (perbandingan 1 liter :
7 km), kecuali dalam rangka mewakili Ka. Dinkes/Institusi;
c) Sewa/rental dapat dilakukan untuk perjalanan dinas, minimal 3 orang
sepanjang memiliki nilai ekonomis yang lebih dibanding dengan
menggunakan transportasi umum lainnya. Biaya sewa termasuk bahan
bakar (BBM). Dari Kota Semarang tujuan hanya pada Dinas
Kesehatan Kab. Demak, Ungaran, Kendal rental tidak diperbolehkan,
karena tidak efisien.
5) Biaya perjalanan dinas yang menggunakan kendaraan dinas, kendaraan
pribadi dilampiri nota/bukti pembelian Bahan Bakar (BBM) sesuai biaya
riil (perbandingan 1 liter : 7 km) dalam batas kewajaran, atau boleh
menggunakan kupon bensin dalam rangka mewakili Ka. Dinkes.
6) Anggota/Staf Lembaga/Organisasi Sosial/Kemasyarakatan/Pegawai
Harian Lepas Provinsi Jawa Tengah/Tenaga Outsourching sesuai
Tupoksi dapat diberikan transport dan uang harian perjalanan
dinasdengan besaran sesuai ketentuan.
7) Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Daerah untuk pengemudi diberikan
maksimal Rp 200.000,-.
8) Uang harian Perjalanan Dinas dari Jepara ke Karimunjawa disamakan
dengan uang harian perjalanan dinas dalam daerah.
50
9) Biaya Tol dapat di SPJkan, tapi di prioritaskan untuk Eselon II dan III,
kecuali mewakili Ka. Dinkes.
b. Luar Daerah
1) Kepala Dinas
Transportasi pesawat kelas ekonomi, kecuali mendampingi Gubernur,
dikarenakan keterbatasan kelas ekonomi dapat menggunakan kelas
bisnis dengan dilampiri surat keterangan.
2) Eselon III, IV dan Staf
Dapat menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi.
9. KETENTUAN PERJALANAN DINAS

a. Dalam Daerah : perjalanan dinas yang dilakukan di wilayah Provinsi Jawa
Tengah atauminimal dari 5 (lima) km dari batas kota Kota/Kabupaten
tempat kedudukan. Contoh yang bukan termasuk Perjalanan Dinas Dalam
Daerah yaitu Perjalanan Dinas dari Kota Semarang ke Dinas Kesehatan
Kab. Semarang dan RSUD Kab. Semarang.
b. Dalam kota lebih dari 8 jam/Paket Fullboard dalam kota diberikan kepada
PNS dan Non PNS yang mengikuti kegiatan pertemuan dan/atau
melakukan perjalanan dinas di wilayah kedudukan lebih dari 8 jam. Uang
Harian diberikan sebesar Rp 150.000,-. Dipertanggungjawabkan dengan
Surat Tugas dan SPPD, disesuaikan dengan ketersediaan anggaran.
c. Luar Daerah : perjalanan dinas yang melewati batas Provinsi Jawa Tengah.
d. Uang harian Paket Fullboard luar kota diberikan sesuai standarisasi biaya.
e. Uang harian untuk kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Formal Golongan III
dan IV diberikan sebesar Rp 75.000,- (dapat diberikan apabila Institusi
Penyelenggara Kegiatan Pendidikan Pelatihan tidak mengakomodir) Uang
Harian diberikan selama pelaksanaan Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan
atau diberikan sesuai kemampuan SKPD/UPT)
10. KOMPONEN PERJALANAN DINAS

a. Uang harian diberikan secara Lumpsum, terdiri dari uang makan, transport
lokal dan uang saku;
b. Uang representasi diberikan secara Lumpsum untuk Pejabat Negara,
Pejabat Eselon I, dan Pejabat Eselon II;
51
c. Biaya transport diberikan secara riil dilampiri bukti pengeluaran;
d. Biaya penginapan 1 kamar digunakan untuk 2 orang atau lebih dapat
melebihi standar, dengan ketentuan tarif riil maksimal sebesar gabungan
tarif standar bersangkutan.
e. Sewa kendaraan dalam kota diberikan secara riil dilampiri bukti pengeluaran.
(khusus untuk kode rekening sewa kendaraan)
11. LAPORAN PERJALANAN

Laporan perjalanan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat dan atau staf yang
melaksanakan perjalanan dinas sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari
administrasi perjalanan dinas paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah kegiatan
selesai dilaksanakan dengan ketentuan :
a. Ditujukan kepada Kepala Dinas untuk hal-hal yang memerlukan tindak lanjut
dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.
b. Dilampirkan dalam SPJ untuk hal-hal yang tidak memerlukan tindak lanjut.
12. Hal-hal yang diluar ketentuan diatas merupakan kewenangan PA/KPA.
E. KETENTUAN-KETENTUAN ADMINISTRASI KEUANGAN

1. Ketentuan Umum
a. Lembar B.11.11 merupakan bukti pengeluaran yang harus digunakan setiap
belanja.
b. Bendahara Pengeluaran Pembantu menandatangani dalam B.11.11 di sisi
kiri, PA/KPA atau didelegasikan ke PPTK di sisi kanan.
c. Dalam pengetikan kwitansi maupun B.11.11 tidak diperbolehkan ada
ketikan yang ditindas / dihapus dan apabila di dalam kwitansi penulisan
angka ada kekeliruan penulisan, maka apabila tidak memungkinan untuk
diganti ( pembelian di luar kota ) maka pembetulan dengan cara dicoret
dengan tulisan tangan atasnya dibubuhi paraf oleh Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu.
d. Apabila dalam Pengeluaran terbebani pajak harus dicantumkan dalam
B.11.11.
e. Kode rekening Belanja Pengeluaran harus dicantumkan dalam penulisan
B.11.11.
52
2. Kelengkapan dan Keabsahan Administrasi Keuangan (Bukti-Bukti
Pengeluaran) Penggunaan Dana APBD :
a. HONORARIUM
1) B.11.11 (Surat Bukti) terdiri dari 2 rangkap karbonis, dibagian bawah
ditanda tangani oleh :
a) Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu sesuai
dengan Bendahara Pengeluaran Pembantu yang telah ditunjuk pada
masing-masing Bidang, Sekretariat maupun UPT Dinas
sebagaimana tersebut diatas.
b) Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran, untuk nominal
Bukti Pengeluaran mulai dari Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta
rupiah)
c) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, untuk nominal Bukti
Pengeluaran kurang dari Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah).
PPTK ditunjuk dan ditetapkan dengan surat pendelegasian.
d) Untuk Kegiatan di Kabupaten/Kota B.11.11 juga ditanda tangani /
diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau
didelegasikan ke Eselon III.
2) B.11.11 dilampiri :
a) Daftar Hadir (Mengetahui kab/kota apabila dilaksanakan di kab/kota)
b) Daftar Penerimaan Honorarium
c) Surat Keputusan Penunjukan/Penetapan PA/KPA (untuk honorarium
PNS dan non PNS)
d) Surat Perintah Tugas (SPT)
e) Laporan Hasil Kegiatan / Pembinaan
f) Bukti Setor PPh 21 sesuai Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
No. 80 Tahun 2010 tentang Tarif Pemotongan dan Pengenaan
Pajak Penghasilan Pasal 21 atas Penghasilan yang menjadi beban
APBN atau APBD
3) Kode Rekening sesuai yang telah tercantum dalam DPA-SKPD masing-
masing Bidang maupun UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.
53
b. BELANJA PERJALANAN DINAS :
1) B.11.11 (Surat Bukti) sama dengan ketentuan diatas
2) B.11.11 dilampiri :
a) Surat Perintah Tugas yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Tengah dan UPT (PNS dan Non PNS)
b) Surat Perintah Perjalanan Dinas
c) Laporan Hasil Perjalanan Dinas
3) Untuk Eselon III, SPT ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah. Untuk Eselon IV dan Staf pada Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah, SPT ditandatangani oleh Sekretaris/Kepala
Bidang masing-masing. Untuk Eselon IV dan Staf Pada UPT, SPT
ditandatangani oleh Kepala UPT. Sedangkan dalam pengisian kegiatan,
disesuaikan dengan DPA Tahun 2019.
4) Untuk Eselon IV dan staf SPPD ditandatangani oleh Kuasa Pengguna
Anggaran (bagi bidang /UPT yang tidak memiliki Kuasa Pengguna
Anggaran, SPPD ditandatangani oleh PA).
5) Kode Rekening sesuai yang telah tercantum dalam DPA-SKPD masing-
masing Sekretariat, Bidang maupun UPT Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Tengah.
6) Perjalanan dinas dilampiri Rincian Biaya Perjalanan Dinas, Daftar
Penerimaan Riil dan Nota/Bukti Pembelian bahan bakar.
c. UANG HARIAN KEGIATAN PERTEMUAN.

1) B.11.11
2) Daftar penerimaan Uang Harian.
3) Daftar Hadir ( mengetahui kab/kota bila pelaksanaannya di kab/kota)
4) SPT.
5) Bukti setor Pajak (PPh ps 21)
d. BELANJA MAKANAN MINUMAN

1) B. 11.11
2) Kwitansi.
3) Nota rincian makmin
4) Daftar Hadir ( mengetahui kab/kota bila pelaksanaannya di kab/kota)
54
5) Undangan
6) Jadwal Kegiatan.
7) Bukti setor pajak (Pph Ps 23) catering (berbadan usaha) berapapun
nilainya dikenakan pajak 2%, apabila melampirkan NPWP Pribadi
dikenakan Tarif Pajak PPh Ps. 21 5%. Bila catering tidak berbadan
usaha dikenakan tariff PPh Ps. 23 4%.
8) Pembelian makanan dan minuman di Rumah Makan/Toko Roti/Warung
Makan dikenakan PPh 22 1,5% senilai diatas Rp 2.000.000,-. Apabila
tidak ber-NPWP dikenakan PPh 22 3%. Bila melampirkan NPWP Pribadi
dikenakan tarif PPh 22 1,5%.
e. ATK
1) B. 11.11
2) Kwitansi ( mulai Rp 250.000 s/d kurang dari Rp 1.000.000 materai 3.000,
mulai dari Rp 1.000.000 materai 6.000).
3) Nota rincian.
4) Bukti setor pajak (PPN 1 jt keatas, PPN dan PPh 22, 2 jt keatas).
f. PENGGANDAAN
1) B.11.11
2) ( mulai Rp 250.000 s/d kurang dari Rp 1.000.000 materai 3.000, mulai
dari Rp 1.000.000 materai 6.000).
3) Nota rincian.
4) Bukti setor pajak (PPN 1 jt keatas, PPN dan PPh 23 2%, 2 jt keatas).
g. DEKORASI/ DOKUMENTASI.
1) B.11.11.
mulai dari Rp 1.000.000 materai 6.000)
3) Nota Perincian.
4) Bukti setor pajak (Ppn 1 jt ke atas, PPN dan PPh 22, 2 jt keatas).
5) Foto.
55
h. SEWA RUANGAN/BANGUNAN
1) B.11.11
mulai dari Rp 1.000.000 materai 6.000)
3) Bukti setor pajak (PPN 1 jt keatas dan PPh Ps 4 ayat 2 10%)
i. SEWA MOBILITAS DARAT/SEWA PERALATAN

1) B.11.11
2) Kwitansi ( mulai Rp 250.000 s/d kurang dari Rp 1.000.000 materai
3.000, mulai dari Rp 1.000.000 materai 6.000)
3) Bukti setor pajak (PPN 1 jt keatas dan PPh Ps 23)
3. Ketentuan Pajak
a. Honorarium (PPh pasal 21)
1) Final (PNS/TNI/Polri/Pensiun), Kode Jenis Pajak 411121-402
Golongan I-II dibebani PPh 21 sebesar 0%
Golongan III dibebani PPh 21 sebesar 5%
Golongan IV dibebani PPh 21 sebesar 15%
2) Tidak Final (Non PNS), Kode Jenis Pajak 411121-100
Jika Honorarium yang diterima dalam 1 (satu) tahun kurang dari PTKP
(Penghasilan Tidak Kena Pajak) maka tidak dikenakan pajak. Ketentuan
PTKP untuk penghasilan selama 1 (satu) tahun :
TK/0 : Rp 54.000.000,-
K/0 : Rp 58.500.000,-
K/1 : Rp 63.000.000,-
K/2 : Rp 67.500.000,-
K/3 : Rp 72.000.000,-
3) PNS gol III keatas bagi yang tidak mempunyai NPWP dibebani PPh
sebesar 20% lebih tinggi (6%).
4) Swasta yang mempunyai NPWP dibebani PPh 5%.
5) Swasta yang tidak mempunyai NPWP dibebani PPh 20% lebih tinggi
(6%).
b. Pembelian barang (manmin di kios, toko) senilai lebih dari Rp 1.000.000,-
dikenakan PPN 10% (Kode Jenis Pajak 411211-920)
56
c. Pembelian barang (manmin di kios, toko) senilai lebih dari Rp. 2.000.000,-
dikenakan PPN 10% (Kode Jenis Pajak 411211-920) dan PPh Ps 22 1,5%
(Kode Jenis Pajak 411122-920)
d. Pembelian manmin di restoran/warung makan senilai lebih dari Rp
2.000.000,- dikenakan PPh 22 1,5% (Kode jenis pajak 411122-920) dan
tidak dikenakan PPN.
e. Pembelian manmin pada catering (stempel catering) dengan nominal
berapapun dikenakan PPh 23 2% (Kode jenis pajak 411124-104)
f. Belanja dekorasi/dokumentasi senilai sampai dengan Rp 1.000.000,-
dikenakan PPh 23 2% (Kode jenis pajak 411124-104)
g. Belanja dekorasi/dokumentasi senilai lebih dari Rp 1.000.000,- dikenakan
PPN 10% (Kode jenis pajak 411211-920) dan PPh 23 2% (Kode Jenis
Pajak 411124-104)
h. Belanja Sewa Kendaraan dengan sampai dengan Rp 1.000.000,-
dikenakan PPh 23 2% (Kode jenis pajak 411124-104)
i. Belanja sewa kendaraan dengan lebih dari Rp 1.000.000,- dikenakan PPN
10% (Kode jenis pajak 411211-920) dan PPh 23 2% (kode jenis pajak
411124-104)
j. Belanja Sewa Ruang di Gedung Pemerintahan tidak dikenakan pajak;
k. Pajak Sewa Ruang/Akomodasi Swasta dengan nilai sampai dengan Rp
1.000.000,- dikenakan PPh Pasal 4 ayat (2) 10% (Kode jenis pajak
411128-403)
l. Pajak Sewa Ruang/Akomodasi Swasta dengan nilai lebih dari Rp
1.000.000,- dikenakan PPN 10% (Kode Jenis Pajak 411211-920) dan PPh
Pasal 4 ayat (2) 10% (Kode Jenis Pajak 411128-403)
m. Pajak Hadiah/Lomba
- Pajak Hadiah cuma-Cuma (undian) bukan lomba dikenakan pajak PPh
Pasal 4 ayat (2) 25% (Kode Jenis Pajak 411128-405)
- Pajak Hadiah Lomba Perorangan
PPh pasal 21 menggunakan tarif pasal 17 (Kode Jenis Pajak 411128-
405)
Rp 0,- s/d Rp 50.000.000,- : 5%
Rp 50.000.000,- s/d Rp 250.000.000,- : 15%
Rp 250.000.000,- s/d Rp 500.000.000,- : 25%
57
Lebih dari Rp 500.000.000,- : 30%
- Pajak Hadiah Lomba Badan/Kelompok, dengan nominal berapapun
dikenakan PPh padal 23 15% (Kode Jenis Pajak 411124-103)
Keterangan : Bila Tidak mempunyai NPWP dikenakan Pajak PPh 2 kali
lipat;
n. Jasa yang tidak dikenakan PPN berdasarkan UU No 42 Tahun 2009 :
1) Jasa Pelayanan Kesehatan Medis;
2) Jasa Pelayanan Sosial;
3) Jasa Pengiriman Surat & Perangko;
4) Jasa Keuangan;
5) Jasa Asuransi;
6) Jasa Keagamaan;
7) Jasa Pendidikan;
8) Jasa Kesenian dan Hiburan;
9) Jasa Penyiaran yang bersifat iklan;
10) Jasa angkutan umum di darat dan air serta jasa angkutan udara dalam
negeri yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari jasa angkutan;
11) Jasa Perhotelan;
12) Jasa yang disediakan oleh pemerintahan dalam rangka menjalankan
pemerintahan secara umum;
13) Jasa penyediaan tempat parkir;
14) Jasa telepon umum dengan menggunakan fasilitas uang logam;
15) Jasa pengiriman uang dengan wesel pos;
16) Jasa Boga dan Catering.
o. Barang yang tidak dikenakan PPN berdasarkan UU No 42 Tahun 2009 :
1) Barang hasil pertambangan atau hasil pengeboran yang diambil
langsung dari sumbernya;.
2) Barang kebutuhan pokok yang sangat dibutuhkan oleh rakyat banyak;
3) Makanan danminuman yang disajikan hotel, restoran, rumah makan,
warung, dan sejenisnya, meliputi makanan dan minuman baik yang
dikonsumsi ditempat maupun yang tidak, termasuk makanan dan
minuman yang diserahkan oleh usaha jasa boga atau katering
4) Uang,Emas batangan dan Surat berharga.
58
Dalam kewajiban perpajakan bendahara beberapa hal penting terkait
pelaksanaannya yaitu :
a. Batas waktu penyampaian penyetoran dan penyampaian SPT
No Jenis SPT Batas Pembayaran Batas Pelaporan (Selambat-
(Selambat-lambatnya) lambatnya)
1 PPh Pasal 21 Tanggal 10 (sepuluh) bulan 20 (dua puluh) hari setelah
berikutnya setelah Masa masa pajak berakhir
Pajak berakhir
2 PPh Pasal 23/26 Tanggal 10 (sepuluh) bulan 20 (dua puluh) hari setelah
berikutnya setelah Masa masa pajak berakhir
Pajak berakhir
3 PPh Pasal 22 7 (tujuh) hari setelah tanggal 14 (empat belas) hari
bendahara pelaksanaan pembayaran setelah masa pajak berakhir
atas penyerahan barang
4 PPh Pasal 4 ayat Tanggal 10 (sepuluh) bulan 20 (dua puluh) hari setelah
(2) berikutnya setelah Masa masa pajak berakhir
Pajak berakhir, kecuali
ditetapkan lain oleh Menkeu
5 PPh Pasal 4 ayat Sebelum akta,keputusan, 20 (dua puluh) hari setelah
(2) PHTB perjanjian, kesepakatan masa pajak berakhir
atau risalah atas PHTB
ditandatangani oleh pejabat
berwenang
6 PPN/PPnBM 7 (tujuh) hari setelah tanggal Akhir bulan berikutnya
bendahara pelaksanaan pembayaran setelah masa pajak berakhir
atas penyerahan barang
PPh Pasal 21 dan PPN wajib dilaporkan setiap bulan/masa pajak meskipun
pada bulan/masa pajak tersebut tidak terdapat pemotongan atau pemungutan.
PPH Pasal 22, PPh Pasal 23/26, dan PPh Pasal 4 ayat 2 hanya wajib
dilaporkan apabila pada bulan/masa pajak tersebut terdapat pemotongan dan
pemungutan.
Dalam hal jatuh tempo pembayaran atau penyetoran pajak bertepatan dengan
hari libur termasuk hari Sabtu atau hari libur nasional, pembayaran atau
59
penyetoran pajak dapat dilakukan pada hari kerja berikutnya. Hari libur nasional
termasuk hari yang diliburkan untuk penyelenggaraan pemilihan umum yang
ditetapkan pemerintah dan cuti bersama secara nasional yang ditetapkan
pemerintah.
b. Sanksi Administrasi
Jenis Sanksi Keterangan
Denda Keterlambatan PPN Rp. 500.000,- Per SPT
Penyampaian SPT PPh Rp. 100.000,- Per SPT
Masa
Bunga Keterlambatan PPh dan PPN 2% Perbulan dari
Pembayaran Pajak jumlah pajak
(Masa dan Tahunan) terutang
c. Pengenaan tarif lebih tinggi apabila penerima penghasilan tidak memiliki

NPWP :
1) Bagi penerima penghasilan yang menjadi objek pemotongan PPH Pasal 21,
tarif yang dikenakan 20 % lebih tinggi.
2) Bagi penerima penghasilan yang menjadi objek pemotongan PPh Pasal 22,
tarif yang dikenakan 100% lebih tinggi.
3) Bagi penerima penghasilan yang menjadi objek pemotongan PPh Pasal 23.
Tarif yang dikenakan 100% lebih tinggi.
d. Batasan Transaksi pengadaan barang yang harus dipungut PPh Pasal 22.
Dikecualikan dari pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 22 :
1) Pembayaran yang dilakukan oleh pemungut Pajak (bendahara)yang
jumlahnya paling banyak Rp 2.000.000,- (dua juta rupiah) dan tidak
merupakan pembayaran yang terpecah-pecah;
2) Pembayaran untuk pembelian bahan bakar minyak, listrik, gas,pelumas, air
minum/PDAM, dan benda-benda pos
e. Batasan Transaksi pengadaan Barang dan jasa yang harus dipungut dan
disetor sendiri PPN dan PPnBM-nya.
Bendahara tidak perlu memungut PPN dan PPnBM terhadap :
60
1) Pembayaran untuk penyerahan barang atau jasa yang jumlahnya paling
banyak Rp.1.000.000,- (satu juta rupiah) dan tidak merupakan pembayaran
yang terpecah-pecah
2) Pembayaran untuk pembebasan tanah
3) Pembayaran atas penyerahkan Barang Kena Pajak dan atau Jasa Kena
Pajak yang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku,
mendapat fasilitas PPn tidak dipungut dan atau dibebaskan dari pengenaan
PPN;
4) Pembayaran atas penyerahan BBM dan bukan BBM oleh Pertamina;
5) Pembayaran atas rekening telepon;
6) Pembayaran atas jasa angkutan udara yang diserahkan oleh perusahaan
penerbangan;
7) Pembayaran lainnya untuk penyerahan barang atau jasa yang menurut
ketentuan Perundang-undangan yang berlaku tidak dikenakan PPN.
f. Bendahara sebagai Pemotong atau Pemungut PPh memberikan tanda bukti
pemotongan atau tanda bukti pemungutan kepada orang pribadi atau badan
yang dipotong atau dipungut PPh setiap melakukan pemotongan atau
pemungutan.
g. Bendahara sebagai Pemotong PPh Pasal 21 atas penghasilan PNS di satuan
kerjanya, memberikan tanda bukti pemotongan paling lama 1 (satu) bulan
setelah tahun kalender berakhir.
h. Apabila tanggal jatuh tempo pembayaran atau penyetoran pajak bertepatan
dengan hari libur termasuk hari Sabtu atau hari libur nasional, pembayaran
atau penyetoran pajak dapat dilakukan pada hari kerja berikutnya.
i. Pembayaran dan penyetoran pajak dilakukan di Kantor Pos atau bank yang
ditunjuk oleh Menteri Keuangan dengan menggunakan Surat Setoran Pajak
atau sarana administrasi lain yang disamakan dengan Surat Setoran Pajak.
j. Bendahara sebagai Pemungut PPN melakukan validasi Faktur Pajak yang
diterbitkan oleh rekanan.
k. Bendahara tidak memotong/memungut PPh : 21/22/23 apabila rekanan dapat
memberikan foto copy surat keterangan bebas (SKB) yang telah dilegalisir Asli
& Foto copy pembayaran final Ps 4(2) (411128-420) sebesar 1% dari nilai
transaksi. Apabila rekanan tidak bisa memberikan dokumen tersebut, maka
dilakukan pemotongan/pemungutan pajak seperti biasa.
61
62
Format Surat PerintahTugas
(KOP SURAT)
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
DASAR : 1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 113/PMK.05/2012 tanggal 3 Juli 2012 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai
Tidak Tetap;
2. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 17 Tahun 2013 tanggal 11 Maret 2013 tentang
Perjalanan dinas Gubernur/Wakil Gubernur, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil, Calon Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Non
Pegawai Negeri Sipil.
3. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 73 Tahun 2018 Tanggal 21 Agustus 2018
tentang Standarisasi Biaya Kegiatan dan Honorarium, Biaya Pemeliharaan, dan
Standarisasi Harga Pengadaan Barang/Jasa Kebutuhan Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2019;
MENUGASKAN
KEPADA : Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
UNTUK : 1. Melaksanakan tugas perjalanan dinas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Maksud dan Tujuan :
2. Tempat yang dituju :
3. Untuk selama
1) Berangkat Tanggal :
2) Kembali Tanggal :
2. Melapor kepada Kepala Instansi setempat guna pelaksanaan tugas tersebut;
3. Melaporkan Hasil Pelaksanaan Tugas Kepada Pejabat Pemberi Tugas;
4. Tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di :...........
Pada Tanggal :...........
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH
(........................................................)
NIP.........................................................
Tembusan :
1.......................
63
Format SPPD
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan Piere Tendean Nomor 24 Semarang Kode Pos 50131 Telepon (024) 351131 (Hunting)
Faksimile (024) 3517463 www.dinkesjatengprov.go.id E-mail : mijateng@yahoo.co.id
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor .....................................................................
1 Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama Gubernur/Wakil Gubernur/

Pimpinan/Anggota DPRD/Nama PNS dan
2
NIP/Pegawai Non PNS yang melaksanakan
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) c.
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain (Diisi Nomor dan Tanggal Surat Tugas)
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : SEMARANG
Tanggal : 26 Juli 2011
-----------------------------------------------------------
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(…..……………………….)
NIP. 19560603 198203 1 013
64
I. Berangkat dari : Kota Salatiga
(Tempat Kedudukan)
Ke :Semarang
Pada tanggal : 28 Juli 2011
Kepala
(......................................................)
NIP.
II. Tiba di : Kota Salatiga Berangkat dari : Kota Salatiga
Pada tanggal : 27 Juli 2011 Ke :Semarang
Kepala Pada tanggal : 28 Juli 2011
Kepala
(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala
(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala
(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintah pejabat yang berwenang dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala
(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.
VII. Catatan Lain
VIII. PERHATIAN: Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Gubernur/Wakil
Gubenur, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.
65
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor :

Tanggal :
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
Terbilang :
……………………., Tanggal, Bulan, Tahun

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sejumlah
Rp …………................. Rp ………….................
Bendahara Pengeluaran/ Yang Menerima,

Bendahara Pengeluaran Pembantu,
(……………………….) (……………………….)
NIP. NIP.
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp ……………………………

Yang telah dibayar semula : Rp ……………………………
Sisa Kurang/Lebih : Rp ……………………………

atau
an. PA/KPA
PPTK
(……………………………)
NIP.
66
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………...……………………
NIP : …………………………………………………...……………………
Jabatan : …………………………………………………...……………………
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor ………. tanggal …………, dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,meliputi:
NO URAIAN JUMLAH
JUMLAH
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui/Menyetujui: ………….…,tanggal,bulan,tahun
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPPD,
atau
an. PA/KPA
PPTK
………………………………
NIP………………………….
………………………………
NIP…………………………
67
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Kegiatan........
Dinas KesehatanProvinsi Jawa Tengah
A. KEPADA KEPALA DINAS/PEJABAT YANG MEMERINTAHKAN

B. JENIS KEGIATAN
C. PELAKSANAAN
- Nama Petugas
- Lokasi
- Tanggal Berangkat
- Tanggal Kembali
D. PEJABAT YANG DITEMUI
E. ISI LAPORAN
F. SARAN/RENCANA TINDAK LANJUT
Semarang, .....
Petugas
Pengikut :
1........
2........
3..........
68
FORMAT NOTA PENCAIRAN DANA BEND.10.14

NOTA PENCAIRAN DANA
Nomor : ...................... Tahun ..............
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD .............
Supaya mencairkan dana kepada
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan :
2. Program :
3. Kegiatan :
4.Nomor DPA/DPAL/DPPA-SKPD :
5. Tahun Anggaran :
6. Jumlah Dana yang Diminta : Rp
(Terbilang : .............................................................................................................)
Pembebanan pada kode rekening :
Akumulasi
No. Kode Pencairan
Uraian Anggaran Pencairan Sisa
Urut Rekening Saat Ini
Sebelumnya
1
2
3
4
5
Jumlah
Potongan-potongan :
PPN Rp .................
PPh-21/22/23 Rp .................
Jumlah yang diminta : Rp
Potongan : Rp
Jumlah yang
dibayarkan : Rp
(Terbilang ...............................................................................................)
...................., tanggal ................

Kepala SKPD Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

(Nama lengkap)
69
FORMAT SURAT BUKTI PANJAR
BEND.10.13
SKPD/BADAN/DINAS/KANTOR :
TAHUN ANGGARAN : No. / /
SURAT BUKTI PANJAR
Dibayarkan Kepada : .................................................................................................
Uang sejumlah Rp. . ....................................... ( ......................................................
......................................................................................................................... )
yaitu untuk panjar
kegiatan : ................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
panjar ini akan kami pertanggungjawabkan selambat-lambatnya tanggal :
.............................................................................................................. (max 15 hari kerja stlh diterima)
Kode Rek / Kegiatan : ........................................................................
................., Tanggal.............
Yang berhak menerima panjar
( ........................................ )
70
CONTOH USULAN SPESIFIKASI
NAMA DAN SPESIFIKASI JUMLAH

NO KETERANGAN/PERUNTUKAN
BARANG BARANG
(1) (2) (3) (4)
Semarang, 2019
Diketahui
Diusulkan Pengelola Program
Kepala Seksi………
Seksi ……….
Nama
Nama
NIP.
NIP.
Disetujui
Kepala Bidang ………
Nama Pejabat
Pangkat/Golongan
NIP.
71
CONTOH USULAN HPS
BIAYA
HARGA PPN TOTAL
OVERHEAD
NO SPESIFIKASI DASAR 10% HPS(Rp) JUMLAH HPS
KEUNTUNGAN
(Rp) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Semarang, 2019
Diketahui Diusulkan Pengelola Program
Kepala Seksi ……… Seksi ……….
( Nama)
( Nama ) NIP.
NIP.
Disetujui
Kepala Bidang ………
( Nama )
Pangkat/Golongan
NIP.
NB : HPS Disertai Data Dukung HPS : Bukti Survei Harga, Kontrak Sejenis 2 Tahun
yang Lalu, Harga Pasar, Harga yang Ditetapkan Pemerintah, Dsb.
72
CONTOH PENETAPAN SPESIFIKASI
NAMA DAN SPESIFIKASI JUMLAH

NO KETERANGAN/PERUNTUKAN
BARANG BARANG
(1) (2) (3) (4)
Ditetapkan oleh
Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang ………
Nama Pejabat
NIP.
73
CONTOH PENETAPAN HPS
BIAYA
HARGA PPN TOTAL
OVERHEAD HPS
NO SPESIFIKASI DASAR 10% JUMLAH HPS
KEUNTUNGAN (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Ditetapkan oleh
Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang ………
Nama
NIP.
NB : Nama Merk dan Type Barang pada Kolom Spesifikasi Dihilangkan
74
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang
RIWAYAT – HPS
I. POKOK PERSOALAN
Adanya kegiatan pengadaan barang/jasa : ..................................................................
II. FAKTA DAN DATA

Berdasar survei harga dan barang/jasa yang dilakukan :
A. Penawaran dari ..........
B. Penawaran dari ..........
C. Penawaran dari ..........
III. PEMBAHASAN/ANALISA :
Kajian berdasarkan perencanaan kegiatan (anggaran dan waktu) dan surat penawaran
atau survei harga, maka ......
IV. KESIMPULAN
Berdasarkan data dan analisa diatas, selanjutnya dibuat usulan HPS dan Spesifikasi
barang/jasa.
Mengetahui Ditelaah oleh :

Kepala Seksi/Subbag Pengelola Program
....................................... .......................................
NIP. ............................. NIP. .............................
Dibuat rangkap 2 (dua)

1. Asli untuk PPKom
2. Copy untuk arsip di Seksi/Subbag
75
LAPORAN REALISASI DAN AKTIVITAS PENGADAAN BULANAN
S/d BULAN .……………. 2019
PPKom Bidang/Sekretaria/UPT:
PEMILIHAN
LANGSUNG
LELANG / SELEKSI LELANG PENUNJUKAN PENGADAAN
SWAKELOLA TOTAL
UMUM SEDERHANA LANGSUNG LANGSUNG
Jenis Pengadaan Belanja
No SELEKSI
Barang/Jasa dan Modal
SEDERHANA
Telah Telah
Jml Pagu Telah Jml Pagu Telah Jml Pagu Telah Jml Pagu Jml Pagu Jml Pagu Telah
dilak dilak
Paket (Rp) dilaks Paket (Rp) dilaks Paket (Rp) dilaks Paket (Rp) Paket (Rp) Paket (Rp) dilaks
s s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 BARANG
2 KONSTRUKSI
3 KONSULTANSI
4 JASA LAINNYA
JUMLAH
76
DAFTAR SINGKATAN
APBD : Anggaran Pendapatan Belanja Daerah.
PPKom : Pejabat Pembuat Komitmen
SKPD : Satuan Kerja Perangkat Daerah
PPTK : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
RKA : Rencana Kerja dan Anggaran
RKO : Rencana Kerja Operasional
DPA : Dokumen Pelaksana Anggaran
DPPA : Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran
DPAL : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Lanjutan
PA : Pengguna Anggaran
PB : Pengguna Barang
KPA : Kuasa Pengguna Anggaran
KPB : Kuasa Pengguna Barang
SPP : Surat Permintaan Pembayaran
SPM : Surat Perintah Membayar
SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana
HPS : Harga Perhitungan Sendiri
RAB : Rencana Anggaran Biaya
SP : Surat Pesanan
LKPP : Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
ULP : Unit Layanan Pengadaan
LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik
SPSE : Sistem Pengadaan Secara Elektronik
SPK : Surat Perintah Kerja
BAPP : Berita Acara Penjelasan Pekerjaan
BAHP : Berita Acara Hasil Pelelangan
PPK-SKPD : Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD
SPPBJ : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
77
78
DINAS KESEHATAN
JL. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351(Hunting) Fax. (024) 3517463
Website: dinkesjatengprov.go.id Email: mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang
Semarang,
Nomor : 027//1.2 Kepada

Lampiran : - Yth. Direktur CV. . . .
Perihal : Surat Pesanan. ........
Di-
........
Dengan ini kami memesan barang kepada Saudara untuk kebutuhan

Program. . . . dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : __________
Lingkup pekerjaan : __________
Spesifikasi dan jenis barang (terlampir)
Nilai total HPS : Rp________(__________)
Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____
Tempat dan alamat : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang
Telepon/Fax : 024-3511351
Website : dinkesjatengprov.go.id
Saudara diminta untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas dan

mengirimkan keDinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Jl. Piere Tendean No. 24,
Semarang paling lambat tanggal . . . dengan melampirkan persyaratan
administrasi :
1. Foto copy SIUP, TDP, PKP danNPWP;
2. Kwitansi tagihan bermeterai Rp. 6.000,-
3. Faktur pajak;
4. Faktur penjualan.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan Bidang . . . . .

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2019
Nama
NIP.
79
STANDAR DOKUMEN PENGADAAN

Nomor: 027/….. /…
Tanggal:............2019
PengadaanBarang
...............
- Metoda Pengadaan Langsung -

[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
PEJABAT PENGADAAN PADA

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN2019
80
BAB I. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
CONTOH
[kop surat K/L/D/I]
Nomor : _____ __________, __ __________ 20__
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
____________
di __________
Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan ______________ pada Dinas

Kesehatan Provinsi Jawa TengahTahun Anggaran 2019
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket
Pekerjaan Barang sebagai berikut:
3. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : __________
Lingkup pekerjaan : __________
Nilai total HPS : Rp________(__________)
Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran2019
Tempat dan alamat :Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Piere Tendean No. 24, Semarang
Telepon/Fax : 024- 3511531
Website : dinkesjatengprov.go.id.
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan Dokumen Penawaran __/____s.d.__/__ ____s.d.__
b. Pembukaan Dokumen Penawaran, ____/_________ ___________
Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan
Negosiasi Harga
c. Penandatanganan SPK ____/_________
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan pada _____________[K/L/D/I]
[tanda tangan]
...........................
[nama lengkap]
81
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
A.UMUM
1. Lingkup a. Penyedia menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan
Pekerjaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.
b. Nama paket dan uraian singkat lingkup
pekerjaansebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana

tercantum dalam LDP.
3. Larangan Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini

Korupsi, Kolusi, berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
dan Nepotisme melakukan tindakan sebagai berikut:
(KKN) serta a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam
Penipuan bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
penyedia yang bertentangan dengan Dokumen
Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.
4. Larangan a.
Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan
Pertentangan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
Kepentingan kepentingan baik secara langsung maupun tidak
langsung.
b. Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada
angka 4.1 antara lain meliputi:
1) pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau
anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan
atau PPK
2) PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan perusahaan penyedia.
c. Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.
B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
5. Isi Dokumen a. Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
Pengadaan 1) Undangan Pengadaan Langsung
2) Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
3) Lembar Data Pengadaan;
4) Spesifikasi Teknis dan Gambar;
5) Daftar Kuantitas dan Harga;
6) Bentuk Dokumen Penawaran:
7) Pakta Integritas
8) Formulir Isian Kualifikasi;
9) Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);
82
C. PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN
6. Dokumen a. Dokumen Penawaranterdiri dari Penawaran Administrasi
Penawaran dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga, Pakta
Integritas, dan Formulir Isian Kualifikasi, sebanyak 1
(satu) rangkap dokumen asli.
b. Dokumen Penawaran Administrasi

1) Surat Penawaran,yang didalamnya mencantumkan :
a) tanggal;
b) masa berlaku penawaran;
c) harga penawaran(dalam angka dan huruf); dan
d) tanda tangan oleh :
1) direktur utama/pimpinan perusahaan/
pengurus koperasi;
2) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
3) pihak lain yang bukan direktur utama/
pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang
namanya tidak tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak
lain tersebut adalah pengurus/ karyawan
perusahaan/karyawan koperasi yang berstatus
sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa
atau pendelegasian wewenang yang sah dari
direktur utama/pimpinan perusahaan/
pengurus koperasi berdasarkan akta
pendirian/anggaran dasar; atau
4) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.
2) Surat Kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima
kuasa (apabila dikuasakan);
c. DokumenPenawaran Teknis:
1) Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
2) identitas (jenis, tipe dan merek) yang
ditawarkantercantum dengan lengkap dan jelas
(apabiladiperlukan);
3) layanan purnajual sesuai dengan yang
ditetapkandalam Dokumen Pengadaan (apabila
dipersyaratkan);
4) tenaga teknis pengoperasian barang sesuai dengan
yang ditetapkan dalamDokumen Pengadaan (apabila
diperlukan);
5) [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau
jadwal serah terima pekerjaan] (dalam hal serah
terima pekerjaan dilakukan per termin) yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;
83
d. DokumenPenawaran Harga harus terdiri dari:
1) Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan
Harga)
2) Jumlah total harga penawaran;
3) Biayaoverhead dan keuntungan serta semua pajak,
bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta biaya
asuransi (apabila diperlukan) yang harus dibayar
oleh penyedia untuk pelaksanaan pengadaan barang
ini diperhitungkan dalam total harga penawaran;
e. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus diisi
lengkap dan ditandatangani oleh pihak sebagaimana
ketentuan 6.2.
D. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

7. Penyampaian Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada
Dokumen Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan
Penawaran Langsung
E. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
8. Pembukaan a. Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat sesuai
Penawaran jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung.
b. Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen
Penawaran, yang meliputi:
1) Surat penawaran
2) Surat kuasa (apabila dikuasakan);
3) Dokumen penawaran teknis;
4) Dokumen penawaran harga;
5) Pakta Integritas; dan
6) Formulir Isian Kualifikasi
9. Evaluasi a. Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda evaluasi
Penawarandan gugur.
Kualifikasi b. Pejabat Pengadaanmelakukan evaluasi penawaran yang
meliputi:
1) evaluasi administrasi;
2) evaluasi teknis;
3) evaluasi harga dan
4) evaluasi kualifikasi
c. Evaluasi Administrasi :
1) Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila:
a) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
1) ditandatangani oleh pihak sebagaimana ketentuan
6.2
2) mencantumkan penawaran harga;
3) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak
kurang dari waktu sebagaimana tercantum dalam
LDP;
4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP;
5) bertanggal.
b) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan;
2) Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan

administrasi, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
84
Langsung gagal, dan mengundang penyedia lain.
d. Evaluasi Teknis :
1) evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang
memenuhi persyaratan administrasi;
2) unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di spesifikasi;
3) evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;
4) Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal
yang harus dipenuhi sebagaimana tercantum di
spesifikasi;
5) Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap:
a) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan contoh, brosur dan gambar-gambar
yang memuat identitas barang (jenis, tipe dan
merek)
b) jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan
pekerjaan dan/atau jadwal serah terima pekerjaan
(dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per
termin) sebagaimana tercantum dalam LDP;
c) layanan purna jual (apabila dipersyaratkan);
d) Tenaga teknis operasional/penggunaan barang
(apabila dipersyaratkan); dan
e) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
6) Apabilapenyedia tidak memenuhi persyaratan teknis,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung
gagal, dan mengundang penyedia lain.
e. EvaluasiHarga
1) Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal
yang pokok atau penting, dengan ketentuanharga
satuan penawaranyang nilainya lebih besar dari 110%
(seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang
tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila
setelah dilakukan klarifikasi, ternyata harga satuan
penawaran tersebut dinyatakan timpang maka harga
satuan timpang hanya berlaku untuk volume sesuai
dengan Daftar Kuantitas dan Harga. Jika terjadi
penambahan volume, harga satuan yang berlaku sesuai
dengan harga satuan dalam HPS.
2) harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total
HPS, dinyatakan gugur.Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang penyedia
lain.
f. Evaluasi Kualifikasi
1) Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur;
2) Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Pakta Integritas
dan Formulir Isian Kualifikasi, meliputi:
a) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
b) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis
bahwa badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana;
c) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
85
usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;
d) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh
Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29
dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang
3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan.
Penyedia dapat mengganti persyaratan ini dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang
dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan
tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan
sebelum tanggal mulai memasukan Dokumen
Kualifikasi
e) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak;
f) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang
sesuai
3) Apabilapenyedia tidak memenuhi persyaratan
kualifikasi, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan mengundang penyedia lain
10. Klarifikasi dan a. PejabatPengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi

Negosiasi teknis danharga untuk mendapatkan harga yang wajar
serta dapatdipertanggungjawabkan;
b. Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
c. Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Klarifikasi
dan Negosiasi;
d. Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, maka Pejabat Pengadaanmenyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan dilakukan Pengadaan
Langsung ulangmengundang penyedia lain.
11. Pembuatan a. BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi

Berita Acara penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga
Hasil yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan.
Pengadaan b. BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:
Langsung 1) Nama dan alamat penyedia;
(BAHPL) 2) harga penawaran terkoreksi dan harga hasil negosiasi;
3) unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);
4) hasil negosiasi harga (apabila ada)
5) keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai hal ikhwal pelaksanaan Pengadaan
Langsung; dan
6) tanggal dibuatnya Berita Acara.
F. PENANDATANGANAN SPK
12. Penandatangan- a. Pejabat Pengadaanmenyampaikan Berita Acara Hasil
anSPK Pengadaan Langsung (BAHPL) kepada PPK sebagai
dasar untuk menerbitkan SPK.
b. PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang
meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan
huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar
SPK.
86
c. Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:
1) sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
a. SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai
pada bagian yang ditandatangani oleh penyedia
barang; dan
b. SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi
materai pada bagian yang ditandatangani oleh
PPK;
2) rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila
diperlukan.
d. Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama
Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada angka 6.2
87
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN

A. LINGKUP PEKERJAAN 1. Pejabat Pengadaan:Pejabat Pengadaan …………
Dinkes Prov Jateng Tahun 2019
2. Alamat Pejabat Pengadaan:Jl. Piere Tendean No.
24 Semarang
3. Website :www.dinkesjatengprov.go.id
4. Nama paket pekerjaan:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Uraian singkat pekerjaan:. . . . . . . . . . . . . .
6. Jangkawaktu penyelesaian pekerjaan: . . . . . . .
(. . . . . . . . .) hari kalender.
B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan . . . . .

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengahtahun
anggaran 2019
C. MASA BERLAKUNYA Masa berlaku suat penawaran:... (. . . . . . . .)hari

PENAWARAN kalender
D. DOKUMEN PENAWARAN Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan Tidak ada
E. SYARAT PENYEDIA Memiliki Surat Izin Usaha (SIUP) Kecil, bidang

usaha : . . . . . .
BABIV. SPESIFIKASI TEKNISDAN GAMBAR
Keterangan
Uraian dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar akan disediakan oleh Pejabat
Pengadaan.
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
No. Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga Total Harga

Ukuran Satuan
88
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada __________
Jl. Piere Tendean No. 24
di
SEMARANG
Perihal : Penawaran Pekerjaan_______________ [nama pekerjaan diisioleh Pejabat

Pengadaan]
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: _________________

tanggal ______________dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan _____________________[diisi oleh
Pejabat Pengadaan]sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal
surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
89
B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN
CONTOH
Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada __________
Jl. Piere Tendean No. 24
di
SEMARANG
Perihal : Penawaran Pekerjaan_______________ [nama pekerjaan diisioleh Pejabat

Pengadaan]
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: _________________

tanggal ______________dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan _____________________[diisi oleh
Pejabat Pengadaan]sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal
surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penyedia
..........................
Nama Lengkap
90
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang sesuai
dan atas nama dancantumkan nama]
dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi sesuai
denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan[Kementerian/ Lembaga/

Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
91
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk : ____________________[diisi nama badan usaha]
dan atas nama
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama

perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________[ akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
92
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________
2. Status : Pusa Caban
t g
Alamat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________
3.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
C.Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
D.Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
93
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: No.______tanggal _______
terakhir
c. Bukti Laporan bulanan

:
(tiga bulan terakhir):
: No. ________tanggal ______
1) PPh Pasal 21;
: No. ________tanggal ______
2) PPh Pasal 23;
: No. ________tanggal ______
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
: No. ________tanggal ______
4) PPN
d. [Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______
dan c)]
G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]

Jabatan Tahun
Tgl/bln/ Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
thn lahir Pendidikan Kerja(tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]
Kapasitas
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada tipe
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).Untuk perusahaan yang baru berdiri
kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
Pemberi Tugas/
Pejabat Tanggal Selesai
Nama Kontrak
Pembuat Pekerjaan Berdasarkan
No. Paket Lokasi Komitmen
Pekerjaan
Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9
94
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10
(Sepuluh) Tahun Terakhir)
Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Nama Bidang Komitmen Berdasarkan
No. Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-

tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )

[jabatan dalam badan usaha]
95
BAB IX. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
SATUAN KERJA : ________________

SURAT PERINTAH KERJA (SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :
__________________________
Halaman ____ dari _____
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN
PENGADAAN LANGSUNG:
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL
PAKET PEKERJAAN : ________ PENGADAAN LANGSUNG :__________
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal
diterbitkannya SP dan penyelesaian keseluruhan
pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini.
SUMBER DANA: [sebagai contoh, cantumkan ”dibebankan atas DIPA __________
Tahun Anggaran ____ untuk mata anggaran kegiatan __________
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN:_________________ (__________) hari
kalender/bulan/tahun
NILAI PEKERJAAN
Uraian Harga satuan Total (Rp.)
No. Kuantitas Satuan Ukuran
Pekerjaan (Rp. )
Jumlah
PPN 10%
Nilai
TERBILANG : ______________________________________________________
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah

penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan
Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka
Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari nilai SPK atau nilaibagian SPK untuk setiap hari keterlambatan[tentukan
dasar pengenaan denda : total atau bagian SPK].
Untuk dan atas nama __________ Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen __________
[tanda tangan dan cap (jika salinan [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini
asli ini untuk Penyedia maka rekatkan untuk proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat
materai Rp 6.000,- )] Komitmen maka rekatkan materai
Rp 6.000,- )]
[nama lengkap] [nama lengkap]

[jabatan] [jabatan]
96
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam
jangka waktu yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan
harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum
Republik Indonesia.
3. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK
sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya
overhead serta biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar
kuantitas dan harga
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung
atau disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia
kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk
membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK
sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK
tetap pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada
PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia.
Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada
saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat
pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan
secara tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat
memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu,
serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah
serah terima hasil pekerjaan.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan
pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas
pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk
dalam harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian
atau seluruh pekerjaan, kecuali kepada penyedia spesialis untuk bagian
pekerjaan tertentu. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam
hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau
akibat lainnya.
97
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau
pada tanggal yang ditetapkan dalam SP.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum
dalam SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai
jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah
melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPKdapat melakukan
penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP
sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya
kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan
pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan,
serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk
dalam harga SPK.
10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung
tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan,
tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau
tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan
terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan
tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan
klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja
sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyediadan
Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau
kematian pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan
atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan
risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh
kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi
kewajiban penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang
menyatu dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir
Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas
tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat
tindakan atau kelalaian penyedia.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.Apabila diperlukan, PPK dapat
memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan
pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia.
98
12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan
pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan
Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia
berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak
ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai
Peristiwa Kompensasi.
13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk
menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna
pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam
laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan kegiatan, PPK dapat menugaskan
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaanmembuat foto-foto dokumentasi
pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan
selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan
Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian
penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa
Kompensasi maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda
atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh
Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal
penyelesaian semua pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan
permintaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil
pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat
kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan
penyedia harus menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (lima perseratus)
dari harga SPK.
16. JAMINANBEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada)
berkewajiban untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh
PPK, Barang tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan
atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan
setelah serah terima Barang.
99
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera
setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk
memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan
dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu
dalam jangka waktu yang ditentukan maka PPK akan menghitung biaya
perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau melalui pihak
ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia
berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut
sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK. Biaya tersebut
dapat dipotong oleh PPK dari nilai tagihan Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia
yang lalai memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
17. PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. PerubahanSPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh
para pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan
pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau
perubahan pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat
Peneliti Pelaksanaan Kontrak atas usul PPK.
18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai
berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi
sesuai jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat
diduga sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk
membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika
berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan
oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu
akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan
peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa
Kompensasi.
100
19. PERPANJANGAN WAKTU
a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan
melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta
perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal
Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian
harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah
Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan
penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK
a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia
sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini.
Bahan dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK,
dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara
dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata,pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan
apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai
pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari
dan penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa
persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka
waktu yang ditetapkan oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia
sudah melampaui 5% (lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai
bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda
pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak
ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai
dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang;
dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan
benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan
prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
101
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK,
dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil
pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem
termin/pembayaran secara sekaligus];
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100%
(seratus perseratus) dan Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan
pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
(PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan
menjadi alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia
untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai
akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia
dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran
pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi
tanggung jawab kontraktual penyedia.
23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau
berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri
dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau
akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung
maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran
syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
102
REKAP PEMERIKSAAN HASIL PENGADAAN BARANG DAN JASA
TAHUN 2019
SUMBER ANGGARAN
NO PROGRAM KEGIATAN SUB KEGIATAN KODE REKENING URAIAN JUMLAH
APBD APBN
Semarang, ........................................
Mengetahui
Ka Sie/Ka Sub Bag Pelaksana
(.............................................) (.............................................)
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(.............................................)
101
DAFTAR PENGUMPUL PENGELUARAN
Nomor DPA :
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Bagian
: Belanja Barang dan Jasa
Belanja
Jenis Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dan Luar Daerah
Rincian
:
Belanja
Kode
: 0.00.1.02. ………. 5.2.2.15.
Rekening
No. Uang Jumlah

No Tanggal Uraian Transpot Inap
Buku harian (Rp)
Perjalanan Dinas
dalam rangka
……………..
Di Kab/Kota/UPT,
Tanggal………..
1 an. …………… 0
2 an. ……………. 0
JUMLAH 0 0 0 0
Semarang,
Bendahara Pengeluaran /
Bendahara Pengeluaran Pembantu
…………………..
NIP.
102
Nomor DPA :
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Bagian
Belanja
Jenis Belanja : Belanja makanan dan Minuman
Rincian
:
Belanja
Kode
: 0.00.1.02. …………… 5.2.2.11.
Rekening
Makan Pajak
No. Jumlah
No Tanggal Uraian Snack Pagi/siang/
Buku Belanja PPh.22 PPh.23 PPN
malam
1 Belanja Makanan -
Minuman - - -
(prasmanan/Box)
dalam rangka - -
pertemuan …… -
Nama Penyedia
……
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
Semarang,
…………………..
NIP.
103
Nomor DPA :
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Bagian
Belanja : Belanja Barang dan Jasa
Jenis Belanja : Belanja Bahan Pakai habis
Rincian
Belanja :
Kode
Rekening : 0.00.1.02……. 5.2.2.01.
No. Jumlah Pajak

No Tanggal Uraian
Buku Belanja PPh.22 PPN
1 Belanja Alat Tulis kantor untuk
kegiatan …… -
Nama Penyedia / Toko
- -
Belanja Alat Tulis kantor untuk

kegiatan …… -
- -
JUMLAH 0 0 0
Semarang,
Bendahara Pengeluaran
Pembantu
………………………
NIP.
104
Nomor DPA :
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Bagian
Belanja
Jenis Belanja : Belanja Cetak dan Penggandaan
Rincian
:
Belanja
Kode
: 0.00.1.02……. 5.2.2.06.
Rekening
No. Jumlah Pajak

No Tanggal Uraian
Buku Belanja PPh.22 PPN
1 Belanja Penggandaan untuk kegiatan
…… -
- -
Belanja Penggandaan untuk kegiatan

…… -
- -
JUMLAH 0 0 0
Semarang,
Bendahara Pengeluaran
Pembantu
……………………..
NIP.
105
Nomor DPA :
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Bagian
Belanja
Jenis Belanja : Belanja Sewa Rumah/Gedung/Gudang/Parkir
Rincian
:
Belanja
Kode
: 0.00.1.02……. 5.2.2.07
Rekening
Pajak
No. Jumlah
No Tanggal Uraian PPh.Ps. 4
Buku Belanja PPN
(2)
1 Belanja Sewa tempat/ -
….…... untuk kegiatan …… - -
Nama Penyedia
Belanja Sewa tempat/ -

….…... untuk kegiatan …… - -
Nama Penyedia
JUMLAH
Semarang,
……………………….
NIP.
106
PROVINSI JAWA TENGAH
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
RINCIAN PENGGUNAAN ANGGARAN
NOMOR DPA :
PROGRAM :
KEGIATAN :
SUB KEGIATAN :
Pembayaran
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan
Langsung
[1] SPP-UP ¨ [2] SPP-GU ¨ [3] SPP-TU ¨
[4] SPP-LS ¨
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No. Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp.)
1 2 3 4
1 5.2.1 Belanja Pegawai
5.2.1 01 Honorarium PNS
5.2.1 Honorarium Non PNS
02
2 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
5.2.2 01 Belanja Bahan Pakai Habis -
5.2.2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor
Dst. ……
5.2.2 02 Belanja Bahan Material
5.2.2 02 04 Belanja Bahan obat-obatan
Dst. …..
5.2.2 03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2 03 20 Belanja jasa Pengajar/Instruktur/
Narasumber/Tenaga Ahli
5.2.2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan
5.2.2 06 01 Belanja Cetak
5.2.2 06 02 Belanja Penggandaan
5.2.2 07 Belanja sewa Rumah/Gedung/
Gudang/Parkir
5.2.2 07 03 Belanja Sewa ruang rapat/pertemuan
5.2.2 07 Dst. …….
5.2.2 11 Belanja Makanan dan Minuman
5.2.2 11 05 B. Mak. Min. Peserta Kegiatan
Dst. ……
5.2.2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas
5.2.2 15 01 B. Perjalanan Dinas dalam daerah
5.2.2 15 02 B. Perjalanan Dinas Luar daerah
Jumlah -
Terbilang :
Semarang,
……………………….
NIP.
107
108

Juklak Apbd Ta 2019 Dinkesprov Jateng

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juklak Apbd Ta 2019 Dinkesprov Jateng

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

3. Tugas Masing-Masing Pejabat Pengelola Keuangan

b. Tugas Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang

c. TugasPejabat Pembuat Komitmen (PPKom)

d. Tugas Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) SKPD

e. Tugas Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD (PPK – SKPD)

f. Tugas Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran

4. Pelaksanaan Anggaran Pendapatan

2. Tugas Pokok dan KewenanganPejabat Pembuat Komitmen (PPKom),

b. Panitia Pengadaan/ Pejabat Pengadaan (pasal 12 Perpres 16 tahun

c. Pejabat / Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (pasal 15 Perpres 16 Tahun

e. Metode Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Dinas Kesehatan Provinsi

h. DokumenPemilihan Penyedia barang/ jasa

3. Tanda Bukti Perjanjian/Transaksi :

c. Surat Perintah Kerja (SPK) digunakan untuk Pengadaan

6. Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan oleh Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil

C. PENGAJUAN/PEMBAYARAN UANG KEGIATAN

2. MAKSUD PERJALANAN DINAS :

4. UANG HARIAN DALAM KOTA KEGIATAN TUGAS KHUSUS

5. SURAT PERINTAH TUGAS

7. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

9. KETENTUAN PERJALANAN DINAS

10. KOMPONEN PERJALANAN DINAS

11. LAPORAN PERJALANAN

12. Hal-hal yang diluar ketentuan diatas merupakan kewenangan PA/KPA.

E. KETENTUAN-KETENTUAN ADMINISTRASI KEUANGAN

c. UANG HARIAN KEGIATAN PERTEMUAN.

d. BELANJA MAKANAN MINUMAN

i. SEWA MOBILITAS DARAT/SEWA PERALATAN

c. Pengenaan tarif lebih tinggi apabila penerima penghasilan tidak memiliki

SURAT PERINTAH TUGAS

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nama Gubernur/Wakil Gubernur/

5 Alat angkutan yang dipergunakan

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran SPPD Nomor :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

……………………., Tanggal, Bulan, Tahun

Bendahara Pengeluaran/ Yang Menerima,

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp ……………………………

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

Yang bertandatangan di bawah ini:

A. KEPADA KEPALA DINAS/PEJABAT YANG MEMERINTAHKAN

D. PEJABAT YANG DITEMUI

F. SARAN/RENCANA TINDAK LANJUT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

...................., tanggal ................

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA DAN SPESIFIKASI JUMLAH

NAMA DAN SPESIFIKASI JUMLAH

NB : Nama Merk dan Type Barang pada Kolom Spesifikasi Dihilangkan

II. FAKTA DAN DATA

Mengetahui Ditelaah oleh :

Dibuat rangkap 2 (dua)

Nomor : 027//1.2 Kepada

Dengan ini kami memesan barang kepada Saudara untuk kebutuhan

Saudara diminta untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas dan

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Bidang . . . . .

STANDAR DOKUMEN PENGADAAN

Nomor : _, _____ 20_

Nomor : _, _____ 20_

__[tempat], [tanggal] [bulan] 20[tahun]