PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAK
JALAN RAYA PERAK 109 KECAMATAN PERAK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61461 email PKMPERAK@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAK

NOMOR: 188.4/ 59 /SK/415.25.9/2015

TENTANG
PELAYANAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIK

KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAK

Menimbang : a. Bahwa untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal dan sesuai
harapan pasien, perlu adanya pencatatan yang sesuai standar;
b. Bahwa untuk menjamin kebutuhan data dan informasi bagi petugas
kesehatan yang dapat dipertanggungjawabkan perlu ditetapkan
kebijakan mengenai rekam medik;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Perak tentang
Rekam Medik.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Men.Kes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAK TENTANG

PELAYANAN PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN
ISI REKAM MEDIK.
Pertama : Menunjuk petugas rekam medik yang bertanggung jawab terhadap
rekam medik pasien adalah :
1. Dina Trimardi Astuti
Kedua : Pelayanan Rekam Medik dan metode identifikasi dengan sistem
numerik dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Ketiga : Pelayanan tertib admin.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Jombang, 5 Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Perak

OISATIN, S.ST.
NIP. 19661105 198812 2 002
 PENILAIAN KELENGKAPAN
DAN KETEPATAN ISI RM
No.Dokumen : 04/RM/2018
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 28 Mei 2019

Halaman : 1/ 2
PUSKESMAS
OISATIN, S.ST.
PERAK
NIP. 196611051988122002
JOMBANG

1. Pengertian Adalah penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan isi RM sehingga

menghasilkan suatu informasi yang digunakan untuk pengambilan
keputusan.
2. Tujuan 1. Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
2. Mencerminkan pengelolaan unit RM dan menjadi acuan bagi staf
RM yang bertugas.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 188.4/99 /SK/415.17.12/2018
Tentang Pengelolaan Rekam Medis
4. Referensi Manajemen Unit Kerja Rekam Medis
5. Prosedur 1. Dokumen RM yang telah dikembalikan dari poli
2. Menyortir kelengkapan RM yang meliputi nama, alamat, tanggal
kunjungan pasien, riwayat penyakit pasien, diagnosa, paraf dokter.
3. Bila RM belum lengkap dikembalikan ke poli pengguna.
4. Bila lengkap disimpan di rak file.
6. Bagan Alir
Dok RM dari masing-masing Poli

DRM Lengkap Petugas DRM tidak lengkap

memeriksa
kelengkapan
RM

petugas Dikembalikan ke unit

mengembalikan ke semula untuk
rak file sesuai no. urut dilengkapi
RM

File RM tersimpan
dengan baik
7. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. KIA
3. BP Gigi, UGD

8. Rekaman Historis No Yang Isi Perubahan Tgl mulai

Perubahan
Dirubah diberlakukan

1 Isi Kebijakan Pengurangan tabel 28 Mei 2018

Alat dan bahan

2 Kebijakan Surat Keputusan Kepala

Puskesmas Perak Nomor:
188.4/99/SK/415.17.12/201
8 Tentang Pengelolaan
Rekam medis
 KERAHASIAAN REKAM
MEDIS
No.Dokumen : 58/III/08/2018
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 28 Mei 2019

Halaman : 1/2
PUSKESMAS
OISATIN, S.ST.
PERAK
NIP. 196611051988122002
JOMBANG

1. Pengertian Kerahasiaan RM adalah kerahasiaan terhadap isi RM pasien yang isi dari dokumen
rekam medis bersifat rahasia sehingga wajib dilindungi dari kebocoran sesuai
dengan kode etik kodekteran dan undang-undang yang berlaku.
2. Tujuan 1. Menjaga kerahasiaan pasien.
2. Memberi rasa aman dan nyaman pada pasien atas informasi yang diberikan
kepada pelayanan kesehatan.
3. Kebijakan SK Kapus No. 188.4/ /SK/415.25.9/2015
4. Referensi 1. Permenkes No. 55 Tahun 2013.
2. Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008
5. Prosedur 1. Dokter/petugas kesehatan melakukan anamnesa.
2. Dokter/petugas kesehatan melakukan pencatatan dalam formulir RM sesuai
dengan ketentuan yang telah ditentukan.
3. Dokter menentukan diagnosa sesuai dengan pemeriksaan penunjang dan
mencatat dalam formulir RM.
4. Formulir rekam medis yang telah terisi menjadi milik pelayanan kesehatan dan
wajib simpan kerahasiaan formulir rekam medis.
5. Formulir RM digunakan untuk alat bukti dalam proses hukum, penelitian, dan
pendidikan.
6. Bagan Alir
RM Pasien

Hanya boleh dibuka oleh:

- Pasien / Keluarga
- Petugas
- Dokter

Jika RM diperlukan oleh instansi lain untuk keperluan

tertentu harus dilengkapi dengan surat permohonan
untuk membuka dokumen RM tersebut

Permohonan Dok diambil

membuka RM dari lemari
(Lengkap) penyimpanan

Tidak diperbolehkan
membuka RM
Dokumen
dibawa oleh
pihak tertentu

7. Unit 1. Poli Umum

Terkait 2. KIA
3. BP Gigi
4. UGD
8. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
1 Isi Kebijakan Pengurangan tabel 28 Mei 2018

Alat dan bahan

2 Kebijakan Revisi Surat Keputusan

Kepala Puskesmas

No: 188.4/99 /SK/415.17.12/2018

tentang Pengelolaan Rekam
Medis