Anda di halaman 1dari 2

CASA DENTAL CLINIC

Jl. Digul no. 2 Perum Srikandi Kota Malang phone : 085280209191

SURAT KETERANGAN GIGI GELIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter gigi Casa Dental Clinic menerangkan bahwa:

Nama : Hanna Permatasari Tanjung


Tanggal Lahir : 13 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Danau Bratan C3 A14 Sawojajar

Diagnosis : impaksi horizontal gigi 38 (kelas IIIC) dan impaksi horizontal gigi 48 (kelas
IIIC)

Tindakan yang diperlukan : Odontektomi gigi 38 dan 48

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ……………,2022
www.casadentalclinic.com

Anda mungkin juga menyukai